構建多層次監管體系 織密醫療保障基金安全網

中山大學公共衛生學院教授 黃奕祥

　　近日，我國醫療保障基金使用監管方面的首部行政法規，即《醫療保障基金使用監督管理條例》(以下簡稱《條例》)正式出臺?！稐l例》公布實施，對于加強醫療保障基金使用監管、保障基金安全、發揮基金效用和維護公民醫療保障合法權益，意義重大?！稐l例》是我國邁入全民醫療保障之后，緊緊圍繞新時代國家治理體系和治理能力現代化的戰略要求，加強和創新社會治理，實現醫療保障治理現代化的重要舉措?！皟山贬t改以來，我國快速發展的醫療保障事業缺乏專門的法律法規，醫療保障基金監管成為社會保障治理中最復雜也是最薄弱的環節。2018年國家醫療保障局組建之后，兩年多時間公布了數十起欺詐騙取醫療保障基金的典型案例，反映出個人和醫藥機構騙取醫療保障基金的現象嚴重，騙保手段層出不窮、花樣不斷翻新，成為啃食廣大民眾“救命錢”的社會毒瘤。制定醫療保障基金使用監管法律法規勢在必行。總體來說，《條例》出臺旨在構建我國多層次的醫療保障基金使用監管體系、織密醫療保障基金安全之網，主要體現在以下四點：

　　一、建設監管組織框架，主體明確且突出聯合監管

　　國家醫療保障局組建僅兩年多，實際工作中面臨很多亟需解決的問題，建設監管組織體系框架，是醫療保障基金有效使用和監管的首要工作?！稐l例》在總則部分將醫療保障基金使用監管組織體系和監管格局確定下來。監管組織體系內部主體明確、分工協作、聯監聯管。一是上到國務院、下到縣級人民政府領導醫療保障基金使用監管工作，其中國家醫療保障局主管全國醫療保障基金監管工作，其他各級相關部門負責各自職責范圍內的監管工作;二是醫藥衛生行業組織應當加強行業自律，即通過建立健全行業規范，引導和約束醫藥服務行為合規合法;三是要求新聞媒體加強公益宣傳、實施正確的輿論監督和報道導向;四是要求個人守信，實際上就是從法律角度要求全社會共同參與。

　　二、指導基金正確使用，范圍明確且強調規范合法

　　正確使用醫療保障基金，有章可循、有據可查，是保障基金使用行為合規合法，有效減少基金濫用、實施科學監管的基礎性工作。《條例》明確規定，由國家醫療保障局依法組織制定醫療保障基金支付范圍，要求各級政府依法依規補充制定醫療保障基金支付項目和標準?！稐l例》在強化醫療保障經辦服務體系建設的同時，在經辦工作協商機制建設、經辦活動信息公開方式等方面，也有具體要求?！稐l例》對定點醫藥機構的協議管理、內部管理考核、財務信息數據公開等，都給出了具體的可操作指南?！稐l例》明確界定了醫療保障行政部門、醫療保障經辦機構、定點醫藥機構和參保人員的何種行為屬于違法，劃清了不能觸碰的“紅線”。

　　三、建立健全監管機制，多措并舉且重視渠道暢通

　　《條例》強調醫療保障、衛生健康、中醫藥、市場監督管理、財政、審計、公安等部門分工協作、相互配合，建立溝通協調、案件移送等機制。具體來說，在醫療保障服務協議制定和修訂、醫療保障基金風險評估和監控等方面，重點提出建立談判協商機制、建立數據和信息的交換和共享機制;在醫療保障基金使用現場督查、行政執法、被執法對象利益保障等方面，要求建立監督檢查、證據核對、舉報投訴和社會監督機制;在醫療保障監督管理信息發布等方面，既重視相關機構和個人信息保密，又著重規定建立定點醫藥機構和參保人員的信用管理制度，即通過信用評價等級分級分類管理，順應現代社會治理要求，實現醫療保障基金相關信息交互使用渠道暢通機制，進而形成監督管理的長效機制。

　　四、清晰各方法律責任，處分明確且確保懲罰有效

　　建立處分明確、懲罰有效的法律責任制度，是確保醫療保障基金安全運行的有力手段?！稐l例》明確了醫療保障經辦機構的不作為和違法行為的處罰方式和處罰力度。如騙取醫療保障基金支出的，不僅由醫療保障行政部門責令退回，還要處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分?！稐l例》對于定點醫藥機構在使用醫療保障基金過程中的違法違規行為，如機構內部醫療保障基金管理制度不規范、相關人員違法違規、機構造成醫療保障基金損失、機構騙取醫療保障基金支出，都規定了非常清晰、嚴厲的定性處分和定量處罰，如解除服務協議、吊銷執業資格證、5年內禁止從事定點醫藥機構管理活動等，對于造成醫療保障基金損失的，不僅責令退回，還規定了罰款。《條例》對于參保個人違法違規行為也明確了法律責任，如對于將醫療保障憑證借予他人使用、重復享受醫療保障待遇、虛構醫藥服務項目等騙保行為，給予責令退回醫療保障基金，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。對各級醫療保障行政部門的不作為和違法行為，《條例》同時規定要依法依規嚴肅處理。總之，《條例》對醫療保障各方主體均規定了清晰明確的法律責任和有效的處罰方式，做到了違法必處罰。

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