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寧波
醫院訂購合同范本專業版
甲方：
負責人：
電話：
乙方：
負責人：
電話：
一、甲方按照乙方的口述病歷和電傳檢驗資料，確定并準確告訴乙方所服藥品的名稱、價格、療程和服藥須知。
二、甲方保證在收到乙方匯款（或匯款票據）后的24小時內，將藥品以快件方式寄出，并于_____日內電話落實乙方是否受到藥品。
三、甲方所寄藥品若發生丟失，必須負責追討或照價賠償。
四、甲方所寄藥品若造成乙方藥物中毒或影響乙方生命安全者，承擔全部醫療責任（乙方違反服藥禁忌或不按甲方規定服藥者除外）。
五、乙方接受甲方治療時，必須準確回答甲方接診醫生提出的詢問內容。
六、乙方必須向甲方提供近期_________化驗單和_________化驗單（有條件的應提供DNA檢測單）。
七、乙方決定購藥后必須準確告訴詳細地址和電話、郵編。
八、乙方所購藥品為：壹號（_________）、貳號（_________）、叁號（_________）；
藥品價格：壹號藥品單價： _________；貳號藥品單價： _________；叁號藥品單價： _________；
總價款_________________元（大寫）。
九、甲方藥品價格均含郵費。
甲方（蓋章）：
負責人（簽字）：
_________年____月____日
乙方（蓋章）：
負責人（簽字）：
_________年____月____日
附件
1、乙方要按照接診醫生指定的藥品，在本合同第八條序號內劃Ο注明；
2、收費采取預付款方式，乙方按照甲方指定賬戶將款匯出后，應及時電話告訴或將匯款單電傳給甲方。
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