1.（a）船名：_________________呼號：__________________船旗：__________________

（b）何時建造：__________________總長：__________________最大寬度：__________________

（c）船級：__________________

（d）登記噸位（總／凈）：__________________

（e）主機型號和制動馬力：__________________

2.載重量和吃水

（a）按船級的夏季干舷高度載重量（包括燃料、物料和淡水）

長噸t.p.i.（裝貨后吃水）：__________________

（b）以（a）為基礎滿載時在海水中吃水：__________________

（c）物料和常數不超過_________長_________噸

3.散裝／包裝容積

共計_________立方英尺，包括清潔、可裝干貨的深艙的包裝容積_________立方英尺，另加清潔、可裝散糧的開底翼艙_________立方英尺。

4.速度耗油和燃料容量

（a）最大每分鐘轉速：__________________可產生每分鐘運行轉速：___________________________

（b）良好天氣條件下滿載時運行速度：__________________節

（c）以（b）為基礎每日航行耗油：中燃油（最多秒）：_________噸，加柴油_________噸

（d）每日（24小時）在港耗油：__________________

起貨裝置全部作業：___________________________

起貨裝置停止作業：___________________________

（e）燃料容量約噸燃油，約_________噸柴油

（b）中所指“良好天氣條件”應解釋為風力不超過蒲福氏風力4級（最大16節）和／或道格拉斯海浪狀況3級（3-5英尺）。

5.起貨裝置

（a）起貨機規范、數目和起重能力：___________________________

（b）吊桿／轉盤吊的數目和起重能力：___________________________

雙吊聯合作業的正常負荷：___________________________

（c）重吊規范：___________________________

使用于何艙口：___________________________

準備時間：___________________________

6.淡水（a）水拒容量：__________________噸

（b）鍋爐每日用量：__________________噸，生活用：_________噸

（c）造水機規范：___________________________

利用廢氣日造淡水：___________________________

7.甲板／貨艙／艙口

（a）甲板數8：___________________________

（b）二層甲板平或不平：___________________________

（c）二層艙高度：___________________________

（d）貨艙／艙口數目：___________________________

（e）艙口尺寸：___________________________

深艙口尺寸：___________________________

（f）艙底板／甲板／艙蓋強度：___________________________

8.其他

（a）機器／船橋位置：___________________________

（b）艙蓋型號：__________________

（c）貨艙通風系統：___________________________

（d）地軸弄是否與艙底板平：____________________________________

（e）充分壓艙空載時從水線至艙蓋圍板高度：___________________________

（f）上次進干塢油漆船底日期：___________________________

（g）上次熏蒸日期：____________________________________

9.貨艙適當鋪有與艙口大小一致的艙底板，或艙底板加固，適合用抓斗卸散糧。

10.本船系自動平艙散貨船或雙層甲板船，按照1960年國際海上人命安全公約的規定，裝載散糧無需任何其他設備。

11.本船已經加固適于裝載重件貨，并能在貨艙隔艙裝載情況下航行。

12.本船護貨板齊全。

13.本船可長途空放而無需在貨艙用水或重物壓艙。

14.本船二層艙艙蓋齊全并在租期內保持齊全，本船所有人保證所有二層艙艙蓋完好并符合工廠法案或其他類似法規的規定。

15.本船符合通過蘇伊士和巴拿馬運河的各項要求并持有必要證件。

16.本船備有通過圣勞倫斯河、圣勞倫斯水道和大湖所要求的全部裝置和設備。

17.本船所有載貨處所備有二氧化碳滅火劑，適合于滿載棉花。