事故時(shí)間________________年___月___日___時(shí)___分

事故地點(diǎn)________________

A姓名________________駕駛證檔案編號(hào)或住址________________電話________________

交通方式________________車號(hào)______________保險(xiǎn)公司名稱或保險(xiǎn)憑證號(hào)____________

B姓名________________駕駛證檔案編號(hào)或住址________________電話________________

交通方式________________車號(hào)______________保險(xiǎn)公司名稱或保險(xiǎn)憑證號(hào)____________

事故事實(shí)：

當(dāng)事人A由___向___行駛，當(dāng)事人B由___向___行駛。因當(dāng)事人A___有《通告》第八條第___項(xiàng)過錯(cuò)行為，當(dāng)事人B___有《通告》第八條第___項(xiàng)過錯(cuò)行為，造成A車_________位置與B車____________位置接觸。

當(dāng)事人簽字：A____________；B____________

賠償協(xié)議：

1.當(dāng)事各方共同駕事故車輛到A方保險(xiǎn)公司辦理索賠手續(xù)。

2.當(dāng)事人A同意______日內(nèi)將當(dāng)事人B車修復(fù)。

3.當(dāng)事人A同意賠償當(dāng)事人B事故損失費(fèi)_______________元（大寫）；付款情況_________.

當(dāng)事人簽字：A____________；B____________.

說明：

1.撤除現(xiàn)場(chǎng)前，當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)首先填寫事故事實(shí)一欄以上的部分。填寫完畢后當(dāng)事人簽名確認(rèn)。

2.撤除現(xiàn)場(chǎng)后，協(xié)商賠償事宜。達(dá)成賠償協(xié)議后，當(dāng)事人簽名確認(rèn)。

3.當(dāng)事人對(duì)事故事實(shí)及成因有爭議不即行撤離現(xiàn)場(chǎng)，或者協(xié)商賠償事宜未達(dá)成協(xié)議的，應(yīng)當(dāng)迅速報(bào)警等候處理。

4.當(dāng)事人未達(dá)成協(xié)議或達(dá)成協(xié)議一方不履行的，另一方當(dāng)事人可持本《當(dāng)事人自行解決交通事故協(xié)議書》直接到人民法院提起民事訴訟。