消毒劑新產品衛生行政許可申請表

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　　│新產品名稱　　　│　　中文　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　　　　　　　│　　英文　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　　劑型　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　生產企業　　│　 中　文　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　　　　　　　│　 英　文　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　　　　　　　│　 地　址　 │　　　　　　　　　　　　　　　　│生產國（地│　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　│　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　│區）　　　│　　　　　　　│
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　　│　　　　　　　　│　聯系電話　│　　　　　　　　　　　　　　　　│聯系人　　│　　　　　　　│
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　　│　委托代理單位　│名　 稱　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　　　　　　　│地　 址　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　　　　　　　│聯系電話　　│　　　　　　　　　　　　　　　　│　聯系人　│　　　　　　　│
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　　│　　　　　　　　│傳　 真　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　│　郵 編　 │　　　　　　　│
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　　│　　　　　　　　│名　 稱　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　在華責任單位　├──────┼──────────────────────────────┤
　　│　　　　　　　　│地　 址　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　　　　　　　│聯系電話　　│　　　　　　　　　　　　　　　　│　聯系人　│　　　　　　　│
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　　│　　　　　　　　│傳　 真　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　│　郵 編　 │　　　　　　　│
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　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　保證書　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　 本產品生產企業保證：本申請表中所申報的內容和所附資料均真實、合法，復印件和原件一致，所附 │
　　│資料中的數據均為研究和檢測該產品得到的數據。如有不實之處，我單位愿負相應法律責任，并承擔由此│
　　│造成的一切后果。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　生產企業(簽章)　　　　　　　法定代表人(簽字)　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日　　　　　│
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　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│所附資料(請在所提供資料前的內打“√”)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│1、消毒劑新產品衛生行政許可申請表　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　│
　　│2、研制報告　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
　　│3、產品配方　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
　　│4、生產工藝簡述及簡圖　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
　　│5、主要成分含量及檢驗方法　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
　　│6、企業標準（進口產品提供質量標準）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
　　│7、產品使用說明書和標簽　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
　　│8、國內外的文獻資料　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
　　│9、進口產品提供產品生產國（地區）允許生產銷售的證明文件　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
　　│10、代理申報的，提供委托代理證明　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│11、可能有助于產品評審的其它資料　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│12、另附完整產品樣品1件。大型消毒器械無法提供樣品的，應提供產品照片　　　　　　　　　　　　 │
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│其它需要說明的問題　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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