委托人：_________ 簽訂地點：_________

行紀人：_________ 簽訂時間：_________

委托人委托行紀人以自己的名義為其（買入/賣出）以下委托物）：

委托物名稱：_____________________

商標：___________________________

規格型號：_______________________

生產廠家：_______________________

計量單位：_______________________

數量：___________________________

質量標準：_______________________

包裝要求：_______________________

價款：___________________________

單價：___________________________

總價：___________________________

合計人民幣（大寫）___元____角___分。

（小寫）：￥_________ 元。

行紀期限：

自____年____月____日至___年____月____日。

委托人（是/否）允許受托人把委托事務轉委托給第三人處理。

行紀人（買入/賣出）具有市場定價的委托物，行紀人（是/否）可以作為（買受人/出賣人）。

委托人將委托賣出的委托物交付行紀人的時間、地點、方式：

時間：________________

地點：________________

方式：________________

行紀人將買入的委托物交付委托人的時間、地點、方式：

時間：________________

地點：________________

方式：________________

行紀人處理委托事務支出的等費用，由________承擔。

結算價款的方式：________期限：________

報酬的計算方法：________及支付方式：________期限：________

行紀人以（高于委托人指定的價格賣出委托物/低于委托人指定的價格買入委托物）時，報酬的計算方法：______________

委托人未向行紀人支付報酬的行紀人________（是/否）可以留置委托物。

本合同解除的條件：委托人或者行紀人可以隨時解除合同。因解除合同給對方造成損失的，除不可歸責于該當事人的事由以外，應當賠償損失。

委托人違約責任：________________________

行紀人違約責任：________________________

合同爭議的解決方式：

本合同項下發生的爭議，由雙方當事人協商解決或申請調解解決；協商或調解不成的，按下列第________ 種方式解決：（只能選擇一種）

（一）提交 仲裁委員會仲裁

（二）依法向人民法院起訴

其他約定事項：________________

委托人（章）：__________ 住所：_____________

營業執照號碼：__________ 身份證號：_________

法定代表人：____________ 委托代理人：_______

電話：__________________ 傳真：_____________

開戶銀行：______________ 賬號：_____________

稅號：__________________ 郵政編碼：_________

行紀人（章）：__________ 住所：_____________

營業執照號碼：__________ 身份證號：_________

法定代表人：____________ 委托代理人：_______

電話：__________________ 傳真：_____________

開戶銀行：______________ 賬號：_____________

稅號：___________________ 郵政編碼：_________