合同編號：_________

委托人：_________　　　　　　　　　簽訂地點：_________

居間人：_________　　　　　　　　　簽訂時間：_________

第一條　委托事務及具體要求：_________。

第二條　居間期限：從_________年_________月_________日至_________年_________月_________日。

第三條　委托人（是/否）允許居間人把委托事務轉委托給第三人處理。

第四條　居間人應當就委托事務處理情況向委托人如實報告。

第五條　報酬及支付方式、期限：居間人促成合同成立的，報酬為：_________，支付時間及方式為：_________；未促成合同成立的，居間人不得要求支付報酬。

第六條　居間費用及支付方式：居間人促成合同成立的，居間活動的費用由居間人負擔；未促成合同成立的，委托人應向居間人支付必要費用如下：_________，支付方式為：。

第七條　本合同解除的條件：_________。

第八條　委托人違約責任：_________。

居間人違約責任：_________。

第九條　合同爭議的解決方式：本合同項下發生的爭議，由雙方當事人協商解決或申請調解解決；協商或調解不成的，按下列第_________種方式解決：（只能選擇一種）

（一）提交_________ 仲裁委員會仲裁；

（二）依法向_________人民法院起訴。

第十條　其他約定事項：_________。

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│　　　　　　委　 托　 人　　　　　│　　　　　　 居　 間　人　　　　　│

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│委托人（章）：　　 住所：　　　　 │ 居間人（章）：　　 住所：　　　　│

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│營業執照號碼：　　 身份證號：　　 │ 營業執照號碼：　　 身份證號：　　│

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│法定代表人：　　　 委托代理人：　 │ 法定代表人：　　　 委托代理人：　│

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│電話：　　　　　　 傳真：　　　　 │ 電話：　　　　　　 傳真：　　　　│

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│開戶銀行：　　　　 帳號：　　　　 │ 開戶銀行：　　　　 帳號：　　　　│

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│稅號：　　　　　　 郵政編碼：　　 │ 稅號：　　　　　　 郵政編碼：　　│

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