甲方（委托人）：____________________

地址：______________________________
郵編：______________________________
乙方（被委托人）：__________________
地址：______________________________

一．乙方受甲方委托代為辦理名稱為__________的發(fā)明創(chuàng)造，向中國專利局提出申請，以及該申請在審查程序中的全部事宜，至收到該案的審查結案通知。該案的后續(xù)程序的處理事宜由雙方另行協(xié)商。

二．甲方應乙方確認以下事項：

1．委托乙方代為辦理：
? □發(fā)明專利申請??□實用新型專利申請??□外觀設計專利申請
? 并在申請時同時要求：□提出實審請求 □ 遞交提前公開聲明 □ 請求費用減緩
2．提供所需要的資料：________________________________________
3．著錄事項：
發(fā)明創(chuàng)造名稱：______________________________
發(fā)明人姓名：______________________________
①申請人姓名（名稱）：____________________
申請人地址：____________________?郵編：____________________
②申請人姓名（名稱）：____________________
申請人地址：____________________?郵編：____________________
③申請人姓名（名稱）：____________________
申請人地址：____________________?郵編：____________________
委托聯(lián)系人：____________________?郵編：____________________
電話號碼：____________________ 　 傳真：____________________
E-mail：____________________
其它：____________________
4．支付下列費用

費用類別

代理費（含工本費）

加急費申請費（代收）

實審費（代收）

制圖、照相費

印刷費（代收）

年、登、印費（代收）

發(fā)明專利

?

?

?

?

?

?

實用新型

?

?

?

?

?

?

外觀設計

?

?

?

?

?

?

三．如果甲方的地址、聯(lián)系人或通訊方式變更，應及時通知乙方，否則由于有關通知不能送達甲方而產(chǎn)生的后果由甲方負責。

甲方：（簽字）_____________
_______年_______月_______日
乙方：（簽章）_____________
_______年_______月_______日