本投保單由投保人如實和盡可能詳盡地填寫并簽字后作為向本公司投保建筑、安裝工程險的依據。本投保單為該工程保單的組成部分。

本投保單在未經保險公司同意或未簽發保險單之前不發生保險效力。

┌───────────────┬─────────┬────────┐

│　　　　　工程關系方　　　　　│　　名稱和地址　　│　是否被保險人　│

├───────────────┼─────────┼────────┤

│所有人　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│　　　　　　　　│

├───────────────┼─────────┼────────┤

│承包人及其承包能力（級、類）　│　　　　　　　　　│　　　　　　　　│

├───────────────┼─────────┼────────┤

│轉包人及其承包能力（級、類）　│　　　　　　　　　│　　　　　　　　│

├───────────────┼─────────┼────────┤

│其它關系方　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│　　　　　　　　│

├───────────────┴─────────┴────────┤

│工程名稱和地址　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

├──────────────────────────────────┤

│　　工　　程　　期　　限　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

├───────────────┬──────────────────┤

│首批被保險項目運至工地日期　　│　　　　　　　　　年　　月　　日　　│

├───────────────┼──────────────────┤

│建筑、安裝工程期限　　　　　　│自　　年　月　　日至　　年　月　　日│

├───────────────┴──────────────────┤

│　　保險項目和保險金額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

├────────────────┬────┬───┬───┬────┤

│　　　　　保險項目　　　　　　　│保險金額│費率‰│免賠額│特別約定│

├────────────────┼────┼───┼───┼────┤

│?。?）建筑安裝工程（包括永久 　│　　　　│　　　│　　　│　　　　│

│和臨時工程及物料　　　　　　　　│　　　　│　　　│　　　│　　　　│

├────────────────┼────┼───┼───┼────┤

│?。?）安裝工程項目　　　　　　 │　　　　│　　　│　　　│　　　　│

├────────────────┼────┼───┼───┼────┤

│?。?）場地清理費　　　　　　 　│　　　　│　　　│　　　│　　　　│

├────────────────┼────┼───┼───┼────┤

│?。?）被保險人在工地上的其它　 │　　　　│　　　│　　　│　　　　│

│財產（列明名稱）　　　　　　　　│　　　　│　　　│　　　│　　　　│

├────────────────┼────┼───┼───┼────┤

│?。?）建筑、安裝用機器、設備　 │　　　　│　　　│　　　│　　　　│

│及裝置（另附清單）　　　　　　　│　　　　│　　　│　　　│　　　　│

├────────────────┴────┴───┴───┴────┤

│保險金額合計人民幣　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

├──────────────────────────────────┤

│保險費：人民幣　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

├──────────────────────────────────┤

│　　工程詳細情況　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

├──────────────────┬───────────────┤

│體積：長、寬、高、層數、地下室層數　│　　　　　　　　　　　　　　　│

├──────────────────┼───────────────┤

│基礎施工方法，挖掘深度　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　│

├──────────────────┼───────────────┤

│主體工程施工方法　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　│

├──────────────────┴───────────────┤

│　　工地及附近自然條件情況　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

├──────────────────┬───────────────┤

│　地形特點　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　│

├──────────────────┼───────────────┤

│　地質及底土條件　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　│

├──────────────────┼───────────────┤

│　地下水水位　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　│

├──────────────────┼───────────────┤

│　最近的河、湖、海的名稱、距離和以往│　　　　　　　　　　　　　　　│

│最高、一般和最低水位　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　│

├──────────────────┼───────────────┤

│　以往最大降雨量紀錄　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　│

├──────────────────┼───────────────┤

│　以往遭受自然災害紀錄　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　│

├──────────────────┴───────────────┤

│　請隨同本投保單提供下列文件：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

│　（1）工程合同　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │

│　（2）承包金額明細表　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │

│　（3）工程設計書　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │

│?。?）工程進度表　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │

│?。?）工地地質報告　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │

│?。?）工地略圖　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │

│　（7）承包人的施工承包許可證　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │

│?。?）轉包人的施工承包許可證　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │

├───────────────────┬──────────────┤

│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│投保單位簽章：　　　 　　　 │

│　保險單號碼：　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│

│　簽發日期：　　　　　　　　簽單：　　│　　　　　年　　月　　日　　│

└───────────────────┴──────────────┘

投保人（簽字）：_________

地址：_________

聯系人（簽字）：_________

電話：_________

_________年____月____日