保險單號碼:_________
┌───────────────────┬──────────────┐
│ 投保人姓名、地址 │ │
├───────────────────┼──────────────┤
│被保險人姓名、地址及其在本工程中的身份│ │
├───────────────────┼──────────────┤
│ 建筑、安裝工程名稱、地址 │ │
└───────────────────┴──────────────┘
┌────────────────┬────┬───┬───┬───┬──┐
│ 保險項目 │保險金額│費率‰│保險費│免賠額│備注│
├────────────────┼────┼───┼───┼───┼──┤
│(1)建筑、安裝工程(包括永久和 │ │ │ │ │ │
│臨時工程及物料) │ │ │ │ │ │
├────────────────┼────┼───┼───┼───┼──┤
│(2)安裝工程項目 │ │ │ │ │ │
├────────────────┼────┼───┼───┼───┼──┤
│(3)場地清理費 │ │ │ │ │ │
├────────────────┼────┼───┼───┼───┼──┤
│(4)被保險人在工地上的其它財 │ │ │ │ │ │
│產(另附清單) │ │ │ │ │ │
├────────────────┼────┼───┼───┼───┼──┤
│(5)建筑、安裝用機器、設備及 │ │ │ │ │ │
│裝置(另附清單) │ │ │ │ │ │
├────────────────┼────┼───┼───┼───┼──┤
│(6)其它財產 │ │ │ │ │ │
├────────────────┴────┴───┴───┴───┴──┤
│總保險金額:人民幣(大寫) │
├────────────────────────────────────┤
│保險期限: 個月:自 年 月 日起至 年 月 日二十四時止 │
├────────────────────────────────────┤
│保險費:人民幣(大寫) │
└────────────────────────────────────┘
副經理簽章:_________ 保險公司蓋章:_________
┌─────────────┐
│注意:收到保險單后請核對,│
│ 如有錯誤應通知更正。 │
└─────────────┘
簽章:_________ 復核:_________ 登記:_________ 會計:_________
簽單日期: 年 月 日
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