甲方：____________________

乙方：____________________

乙方承擔的________________鐵路簡支箱梁工程在甲方管內既有線進行施工。本工程需甲方在工程配合、施工日常監控既有設備安全方面給予配合，為確保施工順利進行和既有線運輸安全，經雙方協商，特制定施工安全協議如下。

一、工程概況

1.施工項目：____________________

2.作業內容：____________________

3.施工地點、主要工作量及時間

（1）施工地點及主要工作量

____線：________公里，____________________

____線：________公里，____________________

（2）施工時間：____年____月____日～工程結束。

二、施工責任地段和期限

1.施工責任地段：____線：____公里，____線：____公里。

2.施工期限：____年____月____日～工程結束。

三、雙方遵循的技術標準、規程和規范

嚴格遵循并按照____鐵師[____]____號《營業線施工及安全管理實施細則》進行施工。

四、安全防范內容、措施及結合部安全分工

1.乙方在正式施工72小時前，應向甲方提出施工請求，包括施工計劃、施工地點及影響范圍。

聯系電話：甲方調度電話：____________乙方調度電話：____________

2.乙方要嚴格按批準的設計文件和施工方案進行施工，并執行有關技術標準、作業標準、工藝流程和卡控措施，嚴禁超范圍作業，以確保施工安全。

3.乙方施工期間，每天要堅持同甲方保持通信聯絡，保證信息暢通。

五、雙方的安全責任、權利和義務

1.乙方是施工安全的主體，對施工安全負全面責任。對因施工造成甲方設備損壞和影響行車安全，構成列車事故的，乙方應承擔全部責任，并按實際損失賠償。乙方未經甲方同意或監護人員未到現場擅自施工及違反程序及安全技術標準構成的列車事故負全面責任。

2.甲方對乙方的施工安全負有監護責任。甲方應根據乙方施工項目制定監護內容，對乙方施工作業進行全過程的監督檢查。發現施工安全隱患甲方有權停止乙方施工，責令施工單位立即糾正。乙方對自身未履行施工安全協議造成列車事故的要負全面責任。

3.乙方在施工中，必須積極配合并主動接受甲方對施工安全的監督。

4.甲方應積極協助乙方檢查既有設備情況，提供相關技術資料。

六、發生責任列車事故的處罰辦法

施工期間，發生的責任列車事故按____鐵師[____]____號文件有關條款辦理。

七、安全監督和配合費用

施工期間，涉及的配合費用按____鐵師[____]____號文件有關條款辦理。

八、其他事宜

1.甲乙雙方必須嚴格履行協議的各項條款，如有違約，違約方必須承擔其造成的一切損失。

2.甲乙雙方在履行本協議過程中發生異議時或有爭議時，雙方應首先進行充分協商，協商不成時，可通過上級安全主管部門仲裁。

3.協議書經雙方法定代表人或委托代理人簽字蓋章后生效。

4.本協議書一式4份，雙方各持2份，并報雙方上級主管部門和有關部門。

甲方代表簽字：___________ 乙方代表簽字：___________

蓋章：___________________ 蓋章：___________________

_______年______月______日 _______年______月______日