涉及飲用水衛生安全產品衛生行政許可延續申請表

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　　│ 產品名稱及型號 │　　中文　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　　　　　　　│　　英文　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│產品類別　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　生產企業　　│　　中文　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　　　　　　　│　　英文　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　　　　　　　│　　地址　　│　　　　　　　　　　　　　　　　│　 生產國　 │　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　│　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　│　（地區）　│　　　　　　　│
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　　│　　　　　　　　│聯系電話　　│　　　　　　　　　　　│聯系人　│　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　委托代理單位　│名稱　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　　　　　　　│地址　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　　　　　　　│聯系電話　　│　　　　　　　　　　　│聯系人　│　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　　　　　　　│傳真　　　　│　　　　　　　　　　　│郵 編　 │　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│生產企業衛生許可│　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ 有效期 │截至　 年　 月　日　　　　　│
　　│　　 證編號　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　 原批準文號　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ 有效期 │　　　至　 年　 月　日　　　│
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　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　保證書　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　 本產品生產企業：本申請表中所申報的內容和所附資料均真實、合法，復印件和原件一致，所附資料中 │
　　│的數據均為研究和檢測該產品得到的數據。如有不實之處，我單位愿負相應法律責任，并承擔由此造成的一│
　　│切后果。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　 生產企業(簽章)　　　　　　　法定代表人(簽字)　　　　　　　　　　　　 │
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　月　日　　　　　　 │
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│所附資料(請在所提供資料前的內打“√”)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│1、涉及飲用水衛生安全產品衛生行政許可延續申請表　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
　　│2、衛生許可批件原件　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
　　│3、產品配方　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
　　│4、質量標準或經備案的企業標準　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
　　│5、市售產品說明書　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　│
　　│6、市售產品標簽(銘牌)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
　　│7、代理申報的，應提供委托代理證明　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
　　│8、市場銷售產品(樣品)1件。大型水質處理器應提供產品的照片。　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│其它需要說明的問題　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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