編號：_________

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│　　│　全　　　稱│　　　　　　　　│　　　　│　全　　　稱│　　　　　　│

│托　├──────┼────────┤　　　　├──────┼──────┤

│運　│　地址、電話│　　　　　　　　│承運人　│　地址、電話│　　　　　　│

│人　├──────┼────────┤　　　　├──────┼──────┤

│　　│　銀行、帳號│　　　　　　　　│　　　　│　銀行、帳號│　　　　　　│

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│　核定計劃號碼　　│　　　　　　　　│　　　費用結算方式　　│　　　　　　│

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│　　│　　│　　　│　　　　　　│起│到│換│　　　　│　　　 收貨人 　　│

│貨名│包裝│重量（│體積（ｍ3） │運│達│裝│運價率（├──┬──────┤

│　　│　　│噸）　│　　　　　　│港│港│港│元／噸）│全稱│　　電　話　│

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│特約│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

│事項│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

│和違│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

│約責│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

│任　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

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│　托運人簽章　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　承運人簽章　　　　　　│

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│　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　│　　　　　年　　月　　日　│

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附件

1．本合同正本一式兩份，承托雙方各執1份，副本若干份。

2．規格：長21 厘米，寬30 厘米。