┌─────────────────┐


　│
本表經(jīng)承運人簽蓋運輸合同專用章│


　│后，具有月度運輸合同效力，有關(guān)承運│


　│人與托運人，收貨人之間的權(quán)利、義務(wù)│


　│關(guān)系和責(zé)任界限，按《水路貨物運輸規(guī)│


　│則》及運雜費用的有關(guān)規(guī)定辦理。
│


　└─────────────────┘

貨物于____月____日

集中于：____________　交接清單號碼________　運單號碼________

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│　船
名　│
　│航次│
│起運港│
　│到達(dá)港│
　│

├──────┼───┼──┼──┼───┴─┬─┼───┴┬────┤

│第一接轉(zhuǎn)船名│
　│航次│
│第一換裝港│　│到達(dá)日期│收貨人│

├──────┼───┼──┼──┼─────┼─┤（承運人│（簽章）│

│第二接轉(zhuǎn)船名│
　│航次│
│第二換裝港│　│
章）│
│

├─┬─┬─┬┴┬─┬┴──┴─┬┴───┬─┼─┼─┬──┴────┤

│發(fā)│　│　│　│　│托運人確定│計費重量│　│　│　│　應(yīng)收費用
│

│貨│貨│件│包│價├─┬───┼──┬─┤等│費│金├─┬─┬─┬─┤

│符│名│數(shù)│裝│值│重│體積　│重量│體│級│率│額│項│第│第│第│

│號│　│　│　│　│量│(長、│(噸)│積│　│　│　│目│一│二│三│

│　│　│　│　│　│　│寬、高│
│　│　│　│　│　│段│段│段│

│　│　│　│　│　│噸│)m　│
│m3│　│　│　├─┼─┼─┼─┤

│　│　│　│　│　│　│
　│
│　│　│　│　│　│　│　│　│

├─┼─┼─┴─┴─┴─┴───┴──┴─┴─┴─┴─┤運│　│　│　│

│　│　│


│費│　│　│　│

├─┼─┼──────────────────────┼─┼─┼─┼─┤

│　│　│


│裝│　│　│　│

├─┼─┼──────────────────────┤船│　│　│　│

│　│　│


│費│　│　│　│

├─┼─┼──────────────────────┼─┼─┼─┼─┤

│　│　│


│　│　│　│　│

├─┼─┼──────────────────────┼─┼─┼─┼─┤

│　│　│


│　│　│　│　│

├─┴─┼──────────────────────┼─┼─┼─┼─┤

│合計　│


│　│　│　│　│

├───┴────────────┬─────────┼─┼─┼─┼─┤

│　運到期限（或約定）
│托運人
│總│　│　│　│

├─┬──────────────┤（公章）　月　日　│計│　│　│　│

│特│

├─────────┼─┴─┼─┴─┤

│約│

│承運日期
　│核算員│
　│

│事│

│
　├───┼───┤

│項│

│起運港承運人章
│復(fù)核員│
　│

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