國家計劃________號　


　?
經由站名及線名：__________________
?
____________________________________
　?
__________________?

貨物準于
月
日搬入?
__________________________

　?
_________________?

地點______________________
　（
）字第________________?

________________________指定于
月
日裝車或船?

換裝清單順序號碼：___________________________?
┌──┬──┬──┬───┬──┬───┬───┬──┬───┬───┐?
│車種│車號│標記│整車或│承運│
　│第一轉│
│第二轉│
　│?
│
│
│載重│另擔　│船名│
　│出船名│
│出船名│
　│?
├──┼──┼──┼───┼──┼───┼───┼──┼───┼───┤?
│
│
│
│
　│航次│
　│航　次│
│航　次│
　│?
├──┼──┼──┼───┼──┼───┼───┼──┼───┼───┤?
│
│
│
│
　│航線│
　│航　線│
│航　線│
　│?
├──┴──┴┬─┴───┼──┴┬──┼──┬┴─┬┴─┬─┴┬──┤?
│發站（局）港│到站（局）│
　│第一│港名│第二│港名│第三│港名│?
│
│
　│
　│換裝├──┤換裝├──┤換裝├──┤?
│或起運港
│或到達港　│
　│地點│站名│地點│站名│地點│
│?
├──┬───┴┬─┬──┴─┬─┴┬─┴──┴──┴──┴──┴──┤?
│發貨│名
稱│　│開戶銀行│
│
承運人記載事項
　│?
│
├────┤　├────┼──┼────────────────┤?
│　人│地址電話│　│帳
號│
│

│?
├──┼────┼─┼────┼──┤

│?
│收貨│名　稱　│　│開戶銀行│
│

│?
│
├────┤　├────┼──┤

│?
│　人│地址電話│　│帳　號　│
│

│?
├──┼────┼─┴┬──┬┴──┴───┬────────────┤?
│發貨│貨物名稱│包裝│件數│貨物重量的確定│

│?
│人　│
│
│
├───┬───┤

│?
│標記│
│
│
│發貨人│承運人│

│?
│
│
│
│
├───┼───┤

│?
│
│
│
│
│公斤　│公斤　│

│?
├──┴─┬──┼──┴──┼───┼───┤

│?
│合件數計│
│?合計重量?│
　│
　│

│?
├───┬┴──┴─────┴───┼───┤

│?
│發記項│

　│
　│

│?
│貨載　│

　│
　│

│?
│人事　│

　│
　│

│?
├───┼─────────────┤
　│

│?
│
　│

　│
　├────────────┤?
│運單提│年　月　日　發貨人
│
　│

│?
│運單提│年　月　日　發貨人
│
　│

│?
└───┴─────────────┴───┴────────────┘