合同編號：____________________

保管人：______________________

寄存人：______________________

簽訂地點：____________________

寄存人：______________________

簽訂時間：________年____月____日

第一條保管物

保管物名稱：________________________________________________________

性質：______________________________________________________________

數量：______________________________________________________________

價值：______________________________________________________________

第二條保管場所：__________________________________________________

第三條保管方法：__________________________________________________

第四條保管物(是/否)有瑕疵。瑕疵是：___________________________________

第五條保管物(是/否)需要采取特殊保管措施。特殊保管措施是：__________________________

第六條保管物(是/否)有貨幣、有價證券或者其他貴重物。

第七條保管期限自________年____月____日至________年____月____日止。

第八條寄存人交付保管物時，保管人應當驗收，并給付保管憑證。

第九條保管人(是/否)允許保管人將保管物轉交他人保管。

第十條保管費(大寫)________________________________元。

第十一條保管費的支付方式與時間：____________________________________________

第十二條寄存人未向保管人支付保管費的，保管人(是/否)可以留置保管物。

第十三條違約責任：_______________________________

第十四條合同爭議的解決方式：本合同在履行過程中發生的爭議，由雙方當事人協商解決;也可由當地工商行政管理部門調解;協商或調解不成的，按下列第________種方式解決;

(一)提交________________仲裁委員會仲裁;

(二)依法向人民法院起訴。

第十五條本合同自________________時成立。

第十六條其他約定事項：_______________________________________

保管人：______________

寄存人：______________

監制部門：____________

印制單位：____________