被扶養人姓名（甲方）：

福利機構名稱（乙方）：

甲方愿意將本協議第一條中所有的個人財產遺贈給乙方，并由乙方承擔扶養甲方義務;乙方愿意承擔扶養甲方義務，并愿意接受甲方遺贈的財產，為此，就遺贈扶養相關事宜，在雙方平等自愿基礎上經協商一致達成如下協議，雙方共同遵守：

第一條?甲方所有的如下個人財產在甲方去世后贈與給乙方

(1)房產：

(2)機動車：

(3)存款：

(4)其他財產：

第二條?乙方扶養義務的約定

乙方負責甲方的吃、穿、住、行、醫療、養老等扶養義務，扶養義務是指在生活上照顧、經濟上給予幫助，精神上給予慰藉。具體為：

飲食安排：乙方負責甲方一日三餐，飲食上應照顧甲方年紀和習慣。

生活安排：保證甲方四季穿衣保障，衣物、被褥整潔、常洗常換。同時乙方應于每月十日前給付甲方生活費元。

醫療安排：乙方生病應及時安排治療，住院等醫療費用由乙方承擔。同時乙方應于每月十日前給付甲方醫療補助費元。其他安排。

第三條?遺贈財產所有權的轉移

乙方在甲方生前不得轉移、處置甲方個人財產，乙方應在甲方去世之后30日內辦理遺贈財產的所有權轉移手續。不需辦理財產所有權轉移手續的，乙方占有即視為已取得遺贈財產。

第四條?遺贈財產的保管、管理和維護責任

甲方應負責對遺贈遺產的保管和維護責任，不得單方處置上述第一條列明遺贈的財產(包括但不限于贈與、買賣、設置抵押等)。遺贈的財產損壞或者甲方單方處置給第三方，乙方有權要求甲方修理、更換或收回;甲方拒不修理、更換或收回的，乙方有權終止協議。

因管理遺贈財產發生的費用以及遺贈的財產確需維修的，首先從甲方財產中支付，甲方財產不足于支付上述費用的，由乙方承擔。

第五條?喪葬事務辦理及費用承擔

甲方過世后的喪葬事務由乙方負責，乙方應當按照當地政策和風俗辦妥甲方喪葬事務。辦理甲方喪葬事務的費用首先由甲方去世后留下的財物支付，不足部分由乙方承擔。

第六條?遺贈扶養協議的執行

甲乙雙方一致同意指定村民委員會(居民委員會)負責監督本協議書的履行。

第七條?本協議的解除

1.雙方協商一致可以解除本協議;

2.一方當事人無正當理由拒絕履行協議內容，另一方可以本協議。

3.如果乙方在甲方生前未經其同意處置(包括但不限于贈與、買賣、設置抵押等)甲方的個人財產，甲方有權解除該協議。

第八條?違約責任

1.甲方單方處置遺贈的財產導致本協議解除，乙方有權要求甲方退還已支付的扶養費;

2.乙方無故不履行扶養義務導致本協議解除，不得享有受遺贈的財產，已支付的扶養費也不予退回。

第九條?本協議自簽訂之日成立，自公證之日起生效。

第十條?本協議一式三份，具有同等法律效力;甲乙雙方各執一份，市公證處辦事處留存一份。

第十一條?本協議其他未盡事宜，由雙方協商解決。

甲方(簽字)：

身份證號：

住址：

乙方(蓋公章)：

法人代表(簽字)：

簽訂日期：