經(jīng)學(xué)生本人申請，學(xué)生家長同意，學(xué)生所在系審核，批準(zhǔn)班同學(xué)到進(jìn)行為期()周的自主實(shí)習(xí)。為明確責(zé)任、避免糾紛，經(jīng)學(xué)生所在系、學(xué)生本人及家長共同協(xié)商，三方自愿達(dá)成如下承諾：

第一條學(xué)生本人及家長保證所提交的《學(xué)生自主分散實(shí)習(xí)申請表》中，學(xué)生信息、實(shí)習(xí)單位信息、實(shí)習(xí)內(nèi)容安排等所填寫信息真實(shí)可靠，并保證在上述單位自主實(shí)習(xí)。如有不實(shí)，本人愿意承擔(dān)一切后果。

第二條學(xué)生本人保證在自主實(shí)習(xí)期間，按《亳州師范高等專科學(xué)校學(xué)生管理規(guī)定》和《亳州師范高等專科學(xué)校非師范學(xué)生專業(yè)實(shí)習(xí)的管理規(guī)定》的規(guī)定嚴(yán)格規(guī)范自己的行為;保證遵守實(shí)習(xí)所在單位的工作制度，安全制度，操作規(guī)程，保密制度及其它各項(xiàng)規(guī)章制度。認(rèn)真實(shí)習(xí)，安全生產(chǎn)。不從事與實(shí)習(xí)工作無關(guān)，有損學(xué)校形象的活動。

第三條學(xué)生本人、學(xué)生家長承諾對學(xué)生本人在分散實(shí)習(xí)期間的人身財(cái)產(chǎn)安全和一切的行為及其產(chǎn)生的后果負(fù)完全責(zé)任，并與學(xué)校或本系無關(guān)。

第四條學(xué)生本人保證在自主實(shí)習(xí)期間的通訊渠道暢通，經(jīng)常與家長、校內(nèi)指導(dǎo)教師及輔導(dǎo)員保持聯(lián)系。不論何種原因，一旦中止實(shí)習(xí)，保證及時返校辦理相關(guān)手續(xù)。保證按時返校。

第五條學(xué)校建議學(xué)生本人購買自主實(shí)習(xí)期間人身意外傷害保險(xiǎn)。

第六條本承諾書有學(xué)生本人、學(xué)生家長簽字同意及學(xué)生所在系蓋章后方可生效。

第七條本承諾書一式兩份，學(xué)生所在系及學(xué)生本人各執(zhí)一份。

本人聯(lián)系方式：

電話：

學(xué)生本人(簽字)：________年____月____日

學(xué)生家長(簽字)：________年____月____日

學(xué)生所在系(蓋章)：________年____月____日