────────────────────────┬───────────

實(shí)用新型　　　　　　　　　　　　　　　　　　│⑴

⑶　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

名稱　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

──┬─────────────────────┤　　　　（實(shí)用新型）

⑷　│姓　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　├───────────

設(shè)│或名稱　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

計(jì)├─────────────────────┤⑵

人│地址　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

──┼─────────────────────┴───────────

⑸　│姓名或名稱　　　　　　　　　電　話

├─────────────────────────────────

│　　　　　　　　　　　　　　郵　政

申│地　址　　　　　　　　　　　　　　□□□□□□

請│　　　　　　　　　　　　　　編　碼

人├─────────────────────────────────

│國籍或總部所　　　　　　經(jīng)常居所或營業(yè)所

│在地國家名稱　　　　　　所在地國家名稱

├─────────────────────────────────

│代表姓名

──┼─────────────────────────────────

⑹　│名　稱　　　　　　　　　地址

專├─────────────────────────────────

利│專利局給出的　　　　　　　代理機(jī)構(gòu)所在地區(qū)

代│　　　　　　□□□□□　　　　　　　　　　□□□□□□

理│代理機(jī)構(gòu)代碼　　　　　　　郵　政　編　碼

機(jī)├─────────────────────────────────

構(gòu)│代理人姓名　　　　　　　　登　記　號

──┴─────────────────────────────────

⑺

□已在中國政府主辦或承認(rèn)的國際展覽會(huì)上首次展出　　□請求費(fèi)用減緩

□已在規(guī)定的學(xué)術(shù)會(huì)議或技術(shù)會(huì)議上首次發(fā)表

──────────────────┬─────────────────

⑻申請文件清單　　　　　　　　　　　│⑼附加文件清單

１．請求書　　　份　每份　頁　　│　□代理人委托書　　□不喪失新穎

２．權(quán)利要求書　份　每份　頁　項(xiàng)│　　　　　　　　　　　性的證明文件

３．說明書　　　份　每份　頁　　│　□要求優(yōu)先權(quán)聲明　□

４．說明書附圖　份　每份　頁　幅│

５．說明書摘要　份　每份　頁　　│　□優(yōu)先權(quán)證明材料　□

６．摘要附圖　　份　每份　頁　幅│

────────────┬─────┴───────┬─────────

⑽上述以外的設(shè)計(jì)人　　　│⑾上述以外的申請人　　　　│⑿申請人或代理機(jī)構(gòu)

│　　　　　　　　　　　　　│　簽章

│　　　　　　　　　　　　　│

│　　　　　　　　　　　　　│　　年　月　日

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２．說明

（１）申請實(shí)用新型專利，應(yīng)當(dāng)提交實(shí)用新型專利請求書、說明書、權(quán)利要求

書、說明書附圖、說明書摘要和摘要附圖等申請文件。

（２）申請文件一式兩份（正副本各一份）。允許使用復(fù)印件，但申請人或代

理機(jī)構(gòu)簽章不得復(fù)印。

（３）填寫本表必須使用中文。外國人名、地名如無統(tǒng)一中文譯文明應(yīng)當(dāng)注明

原文。

（４）表中的“□”供填表人在填寫選擇性項(xiàng)目時(shí)使用，若有方格后所述情況，

應(yīng)在方格內(nèi)標(biāo)上“√”號。

（５）本表第⑴⑵兩欄由專利局填寫。

（６）本表第⑶欄“實(shí)用新型名稱”應(yīng)簡短明確，體現(xiàn)該實(shí)用新型的類別。各

文件中的實(shí)用新型名稱應(yīng)一致。

（７）申請人是單位的，應(yīng)使用單位全稱。申請人是單位又未委托代理人的，

應(yīng)在該單位指定一名代表聯(lián)系人，填在第⑸欄“代表姓名”后面；兩個(gè)以上單位共

同申請的，應(yīng)協(xié)商推選出一個(gè)單位作為所有申請人的代表，并在該單位指定一名代

表聯(lián)系人，分別填在第⑸欄“姓名或名稱”及“代表姓名”后面，申請人委托代理

人的，第⑸欄“代表姓名”不必填寫。

（８）有多個(gè)設(shè)計(jì)人、申請人時(shí)，在本表第⑴、⑸欄中只填寫一個(gè)，其余的分

別填在第⑽、⑾欄中，本表⑿欄應(yīng)由第⑸或第⑹欄中的申請人或代理機(jī)構(gòu)簽字或蓋

章。

（９）本表第⑹欄中代理人登記號指代理人在中國專利局的登記號。未向?qū)＠?/p>

局登記的人不具有代理人資格。代理機(jī)構(gòu)指定代理人時(shí)不得超過兩人。

（１０）通訊地址應(yīng)詳細(xì)、準(zhǔn)確、符合慣例，以能迅速投遞為準(zhǔn)。

（１１）本表各欄填寫不下時(shí)，可另附與本表同樣大小和質(zhì)量相當(dāng)?shù)陌准埨m(xù)寫。

續(xù)寫時(shí)，應(yīng)注明續(xù)欄編號。

（１２）個(gè)人申請專利繳費(fèi)有困難請求費(fèi)用減緩的，應(yīng)在本表第⑺欄中作出標(biāo)

記。申請人在請求書中未作出請求費(fèi)用減緩的標(biāo)記，申請日后提出費(fèi)用減緩請求的，

申請費(fèi)不予減緩。申請人為兩個(gè)或兩個(gè)以上，專利局原則上不批準(zhǔn)費(fèi)用減緩請求。