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寧波
藥品變更申請(qǐng)書
________________區(qū)食品藥品監(jiān)督管理分局：
1、變更原因：
2、原藥店基本情況：名稱：地址：企業(yè)負(fù)責(zé)人：質(zhì)量負(fù)責(zé)人：經(jīng)營范圍：
3、變更項(xiàng)目：（指具體變更哪一項(xiàng)；若變更地址或經(jīng)營范圍填寫《藥
品零售企業(yè)申請(qǐng)審查表（變更地址/經(jīng)營范圍）》、《開辦藥品零售企業(yè)驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)》；其余變更項(xiàng)目不必填寫上述兩表）
原企業(yè)法人或負(fù)責(zé)人（簽字/手印）
現(xiàn)企業(yè)法人或負(fù)責(zé)人（簽字/手印）
________年____月____日
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