________________特種設備檢驗研究院:
本單位因原因,特申請對下列鍋爐(共臺)延期進行檢驗,請核準。
本單位承諾在延檢期間將采取下述措施,確保鍋爐安全運行,延檢期滿將及時申報,進行檢驗:
法人代表(或委托代理人)簽字:
使用單位(蓋章)________年____月____日
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