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寧波
農民醫療救助申請書
姓名
人口
均年收入
申請救助理由：
我叫xxx，女，漢族。因意外摔傷導致終身殘廢（一級）。
殘疾證號：330324xxxxxxxxxxxxxx
臨床診斷結論：
蛛網膜下出血；腦室出血；梗塞性腦積水；肺部感染；敗血癥；尿路感染等。
救治醫院及費用開銷：
首救，xx醫科大學附屬第一醫院（開銷：250734.69元，收費票據1張）
轉入，中國人民解放軍xxxx醫院（開銷：139207.67元，收費票據2張）
其他醫療費用及護理等費用（開銷：約為4000元，收費票據7張）
三類總合計支出費用：393942.36元
現農村醫療保險報銷：160000元（最高保額）
自付費用：233942.36元（借取而來）
入、出院時間：
首救，xx醫科大學附屬第一醫院
入院時間：________年____月2____日21時轉出時間：________年____月____日10時
轉入，中國人民解放軍xxxx醫院
轉入時間：________年____月____日15時出院時間：________年____月____日11時
家庭成員：
xxx女患者臥病在床癱瘓無收入
xxx男患者丈夫照顧妻子務農年收入3000元
情況說明：
民婦xxx，因意外造成終生殘疾，生活不能自理，再無站起來的機會，現在臥床等死，苦苦掙扎。家中經濟早已是一貧如洗，債臺高筑。丈夫戴成福年老體弱，為了照顧我，快70歲的人了還要去幫別人家地里做零活賺點生活費貼補家用。
近40萬的直接醫療費用開銷，雖說醫保部門給予了16萬的報銷，但余下24萬東拼西湊的債務，讓我們這一對老夫妻如何是好。如果說不是因為我家老頭子倔強的脾氣，他從不愿虧欠別人，特別是這些困難時愿意幫助我們的好心人，我們還不如一死解脫。
尊敬的各級政府領導，請可憐可憐我們這一對無依無靠的老夫妻，給予恩賜一部分醫療費用補助，讓我們不要在良心上虧欠哪些幫助過我們的人太多。今生今世我再也站不起來了，如果有來世我愿意做牛做馬也要報答各位的大恩大德。
萬望可憐，盡發慈悲之心，萬謝！
申請人簽名：xxx
________年____月x____日
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