當(dāng)事人_______________________________________________________________(自然人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、單位或住址,法人及社會(huì)組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務(wù))
糾紛事實(shí)及申請(qǐng)事項(xiàng):______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
特申請(qǐng)________人民調(diào)解委員會(huì)予以調(diào)解。
申請(qǐng)人(簽名)_________________
申請(qǐng)日期________年____月____日
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