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寧波
調(diào)解申請(qǐng)書事實(shí)及理由
當(dāng)事人_______________________________________________________________（自然人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、單位或住址，法人及社會(huì)組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務(wù)）
糾紛事實(shí)及申請(qǐng)事項(xiàng)：______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
特申請(qǐng)________人民調(diào)解委員會(huì)予以調(diào)解。
申請(qǐng)人（簽名）_________________
申請(qǐng)日期________年____月____日
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