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寧波
工傷認定申請書模板范本
申請人：xxx，性別，男，出生年月：________年____月____日，民族漢，籍貫xxx市，住址：湖北省xxx市長征路春風巷47號，身份證號碼：42xxxxxx67018，是xxx市動物衛生監督所職工。聯系電話136xxxx31.
被申請人：xxx市動物衛生監督所，地址：xxx市xxx區虎頭山路5號。
法定代表人：xxx，任黨總支書記、所長職務聯系電話：3605147
請求事項：
請求依法認定申請人在________年____月____日受傷為工傷。
事實與理由：
申請人xxx是xxx市動物衛生監督所職工，于________年____月進入該單位，在七里河檢疫分所從事動物衛生監督工作。申請人xxx于________年____月____日上班時間，在執法工作中遭到經營戶暴力，致使申請人xxx頭部左額部一長約。5厘米皮膚裂傷，縫合四針。右手小指、示指、中指，手掌尺側Ⅱ度燒傷，松節油附著，全身多處松節油附著，申請人受傷后，在xxx市第一人民醫院治療。診斷為1、頭皮裂傷。2、右手Ⅱ度燒傷。3、全身多處軟組織傷。4、腦外傷反應。住院治療54天，花費醫藥費19253元。后因腦外傷反應強烈于________年____月2____日再次到xxx市第一人民醫院就診。診斷為腦外傷后綜合癥。花費醫藥費291.8元，以上兩次治療合計花費醫藥費：19544.8元。
根據《工傷保險條例》第十四條第三款的規定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動提出工傷認定申請，特依據《工傷保險條例》第十七條第二款之規定，申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
為此，特向xxx市勞動和社會保障局申請，請予以核實認定，深表感謝！此致
申請人（簽字）xxx
________年____月____日
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