甲方:白XX,女,________年____月____日出生,漢族,住榆林市榆陽區。系陜KXXX小轎車車主。
乙方:李XX,男,________年____月____日出生,漢族,住榆林大XX村。系陜KXX車車主。
甲、乙雙方就________年____月____日晚發生的交通事故,經雙方充分協商,現就此交通事故損害賠償自愿達成如下協議:
一、乙方賠償甲方車輛修理費、拖車費、醫療檢查費、交通費等費用共計人民幣肆萬貳仟元整(小寫:¥42000元)。該賠償款于簽訂本協議之時同時交付,不另立憑據。
二、雙方所涉其它責任互不追究。即甲方不得追究乙方任何責任,乙方不得追究甲方任何責任。
三、乙方自愿放棄一切權利,不得向甲方再行主張任何權利。
四、本協議為一次性調解賠償協議,協議簽訂后任何一方不得反悔,如有反悔,需向對方支付違約金人民幣貳萬元整(小寫:¥20000元)。
五、本協議一式兩份,甲、乙雙方各執一份。自雙方簽字后生效。
甲方(簽字):________乙方(簽字):________
________年____月____日________年____月____日
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