XX縣婦幼保健院:
因不慎將孩子出生證明丟失,現申請補辦出生證明,出生信息:XXX(女),________年____月____日在XXX婦幼保健院出生,我保證信息真實準確,如有虛假愿負法律責任,望貴院給予補辦為盼。
特此申請。
申請人:XXXXXX(夫妻)
________年____月____日
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