甲方:_________性別_________民族__________________年_________月出生,住址_________身份證號碼_________聯系電話:_________
乙方:_________性別_________民族__________________年_________月出生,住址_________身份證號碼_________聯系電話:_________
________年________月________日________點,甲方因________,致使乙方________,后在________市中心醫院治療。現甲、乙雙方根據各自的過錯程度,經充分協商,自愿達成如下協議:
一、甲方同意支付醫療費及各種人身損害賠償費用人民幣________元(大寫:________元整)給乙方。
二、乙方今后出現其他問題甲方再承擔相應的責任。
三、________年后,乙方XX不再因此事追究甲方的任何責任。
四、本協議書一式兩份,甲、乙雙方各執一份,自簽字之日起生效。
甲方:________乙方:________
________年________月________日
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