甲方：________統籌地區新農合經辦機構

乙方：________醫院（新農合定點醫療機構）

為落實新農合各項政策管理規定，保證參合農民的基本醫療保障權益，規范新農合定點醫療機構服務行為，提高新農合基金使用效率，促進新農合制度健康持續發展，根據《安徽省新農合定點醫療機構監督管理方案（試行）》（皖衛農[2007]62號）要求，乙方愿意成為甲方的新農合協議醫療機構，雙方自愿簽訂如下協議。

一、甲方的權利與義務

第一條 甲方及時向乙方通報新農合政策管理規定，甲方自覺遵守各項新農合管理規定。

第二條 甲方以"一封信"、"參合協議書"等有效方式告知參合農民：乙方為協議醫療機構，在乙方住院享受協議醫療機構補償標準，以及乙方對參合農民所能提供的優惠政策。

第三條 甲方引導與鼓勵參合農民選擇乙方就診，但不得違背參合農民意愿強行指定就診（或轉診）醫療機構。

第四條 甲方建立新農合信息管理系統，為乙方提供HIS系統接口標準和農民參合信息，培訓乙方使用新農合管理軟件。

第五條 甲方按照協議醫療機構補償標準，本著嚴肅、慎重、定性準確的原則，審核乙方（適用墊付醫療機構）已經墊付的新農合補償醫藥費用。在接到乙方申報____個工作日內完成審核并向乙方撥付應支付費用。

第六條 甲方受同級衛生行政部門委托，監管乙方（適用同級衛生行政部門審定的定點醫療機構）的醫療服務行為，審核參合農民醫藥費用。

（如乙方屬于非同級衛生行政部門審定的定點醫療機構，甲方應協助審定乙方定點資格的衛生行政部門監管乙方醫療服務行為）

第七條 甲方定期與乙方進行溝通，主動了解和聽取乙方對新農合醫療服務管理工作的意見，采納乙方合理建議。

第八條 甲方不得以任何名義或形式吸收乙方為其會員或其它團體成員，不得收取任何形式的會費、管理費或要求贊助。

二、乙方的權利與義務

第九條 乙方建立內部新農合管理組織和相關制度，配備相對穩定的專（兼）職人員和基本設備，開設新農合結報窗口（適用墊付醫療機構），開展內部新農合相關管理知識和業務知識培訓，自覺遵守新農合管理規定。

第十條 乙方在顯著位置懸掛新農合定點醫療機構標識，供參合農民識別。設置新農合宣傳欄與公示欄，宣傳新農合管理規定，公布參合農民就診報銷流程、服務項目、收費標準。公布投訴、舉報電話號碼，安排專人調查處理參合農民反映的問題。

第十一條 乙方在參合農民入院時及住院期間，按照新農合管理有關規定，查對、核對參合住院者相關證件、證明資料（如新農合就診證、身份證或戶口本等），對其參合身份進行確認與登記。

第十二條 乙方嚴格按照有關規定，加強參合農民住院和門診收費票據的管理，保證票據的真實性和唯一性。為參合農民或甲方提供出院小結、發票和醫藥費用清單等報銷補償審核材料。

第十三條 乙方按照協議醫院補償標準辦理參合農民報銷補償手續（適用縣域范圍外墊付醫療機構）。

第十四條 乙方（適用墊付醫療機構）對出院參合農民醫藥費用進行初審，在出院當日墊付（即時結報）參合農民醫藥補償費用。并在每月____日前將甲方轄區內參合農民上月的補償審批表、出院小結、費用清單、發票等材料歸集后以紙質文檔或電子文檔形式報送甲方審核。

第十五條 在縣級或者省新農合信息管理系統建立之后，乙方完成醫院信息管理系統與同級新農合信息管理系統無縫對接，按有關規定上傳有關醫療服務信息和醫藥費用補償結報信息。

第十六條 乙方積極配合與支持同級新農合管理經辦機構組織的核查、督查，提供各種原始醫療文書及相關資料。

第十七條 乙方根據規定的執業范圍以及自身醫療服務能力，嚴格按照入出院標準，合理收治參合農民,不得推諉或截留病人。嚴格依照臨床診療技術規范、抗菌藥物臨床應用指導手冊、醫療服務價格等，因病施治，合理檢查，合理用藥，合理收費。嚴格執行病歷、處方書寫與管理規定，保證病歷、處方書寫的真實性、規范性。

第十八條 乙方嚴格執行《安徽省新農合基本藥物目錄》和《安徽省新農合基金不予支付和支付部分費用的診療項目與醫療服務設施范圍》，必須使用目錄外藥品和診療項目時，須征求住院病人(或家屬)同意并簽字，同時注明"自費"字樣。

第十九條 乙方按照有關政策規定須嚴格執行檢驗、醫學影像檢查結果互認規定，建立單病種定額或限額控制機制，逐年增加單病種定額或限額控制的病種數，采取有效措施控制醫藥費用不合理增長。

第二十條 經甲乙雙方協商，乙方承諾按照以下上限標準控制參合農民醫藥費用。

（1）按年度，參合者次均門診費用：____元（適用門診統籌定點醫療機構）。

（2）按年度，總門診人次數（適用鄉鎮衛生院或一級醫院）

（3）按年度，總住院人次數（適用鄉鎮衛生院或一級醫院）

（4）按年度，參合者次均住院費用：____元（原則上以在乙方上年度次均住院費用為參考基數）。

（5）按年度，參合者平均藥品費用比例：____％（二、三級綜合醫院50%；中醫院與專科醫院55%；鄉鎮衛生院60%左右）。

（6）按年度，參合者平均目錄外藥品費用比例：____％（省市級醫院25%；縣級醫院10%；鄉鎮衛生院5%）。

第二十一條 經甲乙雙方協商，乙方向同級新農合管理經辦機構一次性繳納"參合農民醫藥費用控制保證金"，保證金繳納標準原則上每協議年度不超過3萬元。

（注：參合農民醫藥費用控制保證金管理辦法另文下達）

第二十二條 經甲乙雙方協商，乙方承諾對甲方參合農民采取以下醫療服務優惠政策(甲乙雙方協商后自定)：________。

第二十三條 經甲乙雙方協商，乙方承諾對以下病種（綜合性醫院不少于5個；專科醫院可根據情況確定病種數）實行定額或限額控制(甲乙雙方協商后自定)：

疾病名稱：____定額或限額：____元。

三、違約責任

第二十四條 甲方未在本協議約定時間內向乙方（適用墊付醫療機構）撥付應支付費用的，甲方向乙方支付滯納金（滯納金標準按照國家有關規定雙方合理約定）。

第二十五條 乙方（適用墊付醫療機構）違反本協議第十七條規定而發生的不合理費用，甲方不予支付，由乙方承擔。不合理費用主要包括：

（1）乙方將不符合住院條件的參合農民收入院而發生的醫藥費用；

（2）乙方拖延住院時間所增加的醫藥費用；

（3）乙方違反《臨床診療技術規范》、《抗菌藥物臨床應用指導手冊》和《處方管理辦法》等，以大處方、濫用藥、亂檢查等形式，提供過度醫療服務而發生的醫藥費用；

（4）乙方違反《醫療服務價格》項目規范及相應的收費標準，以私立項目收費、分解項目收費、超標準收費等形式，違反醫療服務價格政策而發生的醫藥費用；

（5）乙方已經墊付的、不符合新農合補償政策規定的醫藥費用；

（6）乙方其他違規的醫藥費用。

第二十六條 乙方因限于技術和設備條件不能診治的疾病，應按有關規定及時告知或受委托為參合農民辦理轉診手續。對符合轉診條件，乙方未及時告知或轉診，造成參合農民損害的，乙方應承擔相應的責任；乙方如拒收符合住院條件的參合農民，有關責任由乙方承擔。

第二十七條 在參合農民住院期間，乙方（適用墊付醫療機構）未按新農合有關政策規定查對、核對參合住院病人相關證件、證明資料，導致非參合農民騙取或套取新農合基金的，有關責任由乙方承擔。

第二十八條 乙方未履行告知義務，使用目錄外藥品和診療項目而發生的相關自付費用，參合農民有權拒付。

第二十九條 乙方不得提供虛假醫療文書和報銷憑證。甲方查實乙方虛報費用或乙方工作人員串通參合農民騙取新農合基金的，除追回基金外，甲方有權單方面中止協議。并報告、建議或提請相關部門追究有關責任人責任。

第三十條 乙方執行省衛生廳關于檢驗、醫學影像檢查結果互認等規定，避免不必要的重復檢查。對符合互認條件的重復檢查，由乙方承擔相關費用。

第三十一條 參合農民在乙方就診發生醫療事故的，按照《醫療事故處理條例》處理，由于醫療事故及其后遺癥所發生的醫藥費用甲方不予支付，由乙方承擔。

第三十二條 按照第二十三條約定，乙方超出單病種定額（或限額）控制的費用，甲方不予支付，由乙方承擔。

四、爭議處理

第三十三條 本協議執行過程中如發生爭議，雙方協商解決。協商達不成一致的，雙方均可以提出書面復核申請，由負責審定乙方定點資格的衛生行政主管部門根據核實的情況和專家會審意見裁定。

五、有效期限及其它

第三十四條 本協議有效期自____年____月____日起至____年____月____日止（1年）。協議執行期間，國家法規、法規有調整的，雙方按照新規定修改本協議，如無法達成協議，雙方可終止協議；協議執行期間，乙方的服務地點、服務條件、服務內容、法人代表等發生變化時應及時通知甲方。

第三十五條 甲乙雙方無論以何種理由終止協議，必須提前30日通知對方。協議期滿前2個月內，甲乙雙方可以續簽本協議。

第三十六條 本協議未盡事宜，雙方可以換文形式進行補充，效力與本協議相同。

第三十七條 本協議一式三份，雙方各執一份，報統籌地區財政部門備案一份，具有同等效力。

甲方：______新農合經辦機構（簽章） 乙方：________定點醫療機構（簽章）

法人代表：（簽名）________________ 法人代表：（簽名）________________

______________年_________月_____日 ______________年_________月_____日