申請人:(基本情況)
申請人 對 人民法院 年 月 日( ) 字第 號 ,申請再審。
請求事項:
(寫明申請人要求人民法院解決的具體問題)
事實和理由:
(主要闡述申請人對原裁判認定的事實、適用的法律、法規不當之處,以及所作出的判決結果不公之處。)
此致
人民法院
附:原審 書抄件(或復印件)一份
申請人:
年 月 日
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