我的牙齒_________經(jīng)醫(yī)生檢查確定需要拔除，而我也同意拔除。或我自己強(qiáng)烈要求拔除我的牙齒_________。

醫(yī)生已經(jīng)向我詳細(xì)解釋了拔牙手術(shù)過(guò)程，我也了解了要把牙齒從牙齦及骨內(nèi)拔除的所有的事宜。醫(yī)生已對(duì)我進(jìn)行了仔細(xì)的檢查。就我個(gè)人表達(dá)能力范圍內(nèi)，我已經(jīng)把我的健康狀況準(zhǔn)確無(wú)誤地告訴了醫(yī)生。這些包括所有以往的對(duì)藥物、食物、昆蟲(chóng)咬傷、麻醉藥、花粉、粉塵等變態(tài)反應(yīng)或不尋常反應(yīng)；牙齦或皮膚反應(yīng)；異常出血；以及任何其他與身體健康有關(guān)的情況。

我知道如曾經(jīng)患有下列疾病者，拔牙可能導(dǎo)致不良結(jié)果，應(yīng)提前向醫(yī)生講明：

1．炎癥與惡性腫瘤：急性炎癥、急性冠周炎、急性牙齦炎、急性傳染性口炎、惡性腫瘤、放射治療后

2．心臟病

3．高血壓：高于180／100mmhg

4．血液病：貧血、白血病、出血性紫癜、血友病、糖尿病、甲亢、腎炎、肝炎、妊娠、月經(jīng)期、去腎上腺皮質(zhì)功能病

我知道盡管醫(yī)生會(huì)盡量避免，但拔牙時(shí)仍有可能會(huì)發(fā)生以下情況：

1．牙折斷

2．牙槽骨折斷

3．上頜結(jié)節(jié)折斷

4．鄰牙或?qū)涎勒蹟嗷驌p傷

5．下頜骨折斷

6．顳下頜關(guān)節(jié)脫位

7．牙根進(jìn)入上頜竇

8．出血

9．牙齦損傷

10．下唇損傷

11．下頜管損傷

12．頦神經(jīng)損傷

13．舌神經(jīng)損傷

14．舌及口底損傷

15．上頜竇底穿孔

16．拔牙術(shù)后疼痛

17．拔牙術(shù)后感染

18．干槽癥

19．顳下頜關(guān)節(jié)炎

20．張口受限

21．皮下氣腫

同時(shí)，我已經(jīng)知道偶爾會(huì)出現(xiàn)手術(shù)、藥物和麻醉的并發(fā)癥。可能會(huì)出現(xiàn)延遲愈合和變態(tài)反應(yīng)，以及唇、頦部、臉、舌、頰和牙齒的不適，這種不適所持續(xù)的時(shí)間不可確定，可能是不可逆的。

醫(yī)生已經(jīng)告訴我：對(duì)于任何拔牙后的病人，目前還沒(méi)有準(zhǔn)確估計(jì)牙齦和骨愈合能力的方法。我知道吸煙、酗酒或偏食都可能影響牙齦愈合。我同意遵循醫(yī)囑要求：

1．所咬棉卷在30分鐘后取出。

2．當(dāng)日不要漱口或刷牙，次日可刷牙，但勿傷及創(chuàng)口，以預(yù)防出血。

3．當(dāng)日宜進(jìn)軟食，食物不宜過(guò)熱，并且避免用患側(cè)咀嚼。

4．勿用舌舔觸創(chuàng)口，更不宜反復(fù)吸吮，以防出血。

5．復(fù)雜拔牙，術(shù)后可用冷毛巾或冰塊在拔牙區(qū)面部做冷敷，以減輕局部腫痛。

6．當(dāng)日唾液內(nèi)有少許血絲為正常現(xiàn)象，如出血較多應(yīng)及時(shí)來(lái)院檢查。

7．術(shù)后可根據(jù)醫(yī)囑口服止疼止血藥。

8．牙拔除術(shù)1-2個(gè)月后，應(yīng)及時(shí)鑲牙，以免引起鄰牙或?qū)涎酪莆弧?/p>

9．特殊情況與醫(yī)生聯(lián)系，醫(yī)生電話(huà)：_________。

我同意按醫(yī)囑要求的做定期檢查。同時(shí)須交一些合理的檢查費(fèi)。

有了這些深刻而全面的了解，我要求_________醫(yī)生為我實(shí)施拔牙手術(shù)。我同意所選擇的麻醉類(lèi)型。我同意在24小時(shí)內(nèi)或直到完全從麻醉藥或手術(shù)后輔助藥中恢復(fù)前不開(kāi)摩托車(chē)或從事其他易造成傷害的工作。

對(duì)于用于牙科領(lǐng)域發(fā)展的攝像、幻燈、錄像、x線和其他有關(guān)我的護(hù)理和治療的調(diào)查，我均授權(quán)。對(duì)于醫(yī)生的建議，如符合我的利益，我同意有關(guān)設(shè)計(jì)、材料和護(hù)理方式等方面的修改。

我知道誰(shuí)也保證不了拔牙手術(shù)百分之百順利。因此，我進(jìn)一步建議：在我的治療前或當(dāng)中，我所問(wèn)到的有關(guān)拔牙手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)能得到更詳細(xì)地說(shuō)明。

拔牙手術(shù)程序和風(fēng)險(xiǎn)已由_________醫(yī)生向我解釋。

病人（簽字）：_________　　　　　　　　證人（簽字）：_________

_________年____月____日　　　　　　　　_________年____月____日

簽訂地點(diǎn)：_________　　　　　　　　　　簽訂地點(diǎn)：_________