天津市房屋他項權登記申請書

　　┌────────┬────────────────────────────────────────┐

　　│　　房屋坐落　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　├────────┼────────┬──────┬────────────────────────┤

　　│　申請登記原因　│　　　　　　　　│債務履行期限│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　├────────┼────────┼──────┼─────────┬───────┬──────┤

　　│　　建筑面積　　│　　　　　　　㎡│　房屋價值　│　　　　　　　　元│　 債權數額　 │　　　　　元│

　　├──┬─────┴──┬─────┴──────┴─────────┼───────┼──────┤

　　│ 申 │　姓名（名稱）　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　 聯系電話　 │　　　　　　│

　　│　　├────────┼──────────────┬────┬──┴───────┴──────┤

　　│ 請 │　身份證件名稱　│　　　　　　　　　　　　　　│ 號　碼 │　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　　├────────┼──────────────┴────┴──┬───────┬──────┤

　　│ 人 │　　聯系地址　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　郵 編　　 │　　　　　　│

　　│　　├────────┼──────────────────────┼───────┼──────┤

　　│　　│　 代　理　人　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　 聯系電話　 │　　　　　　│

　　│　　├────────┼──────────────┬────┬──┴───────┴──────┤

　　│　　│　身份證件名稱　│　　　　　　　　　　　　　　│ 號　碼 │　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　　├────────┼──────────────┴────┴──┬───────┬──────┤

　　│　　│　　聯系地址　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　郵 編　　 │　　　　　　│

　　│　　├────────┼──────────────────────┼───────┼──────┤

　　│　　│　姓名（名稱）　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　 聯系電話　 │　　　　　　│

　　│　　├────────┼──────────────┬────┬──┴───────┴──────┤

　　│　　│　身份證件名稱　│　　　　　　　　　　　　　　│ 號　碼 │　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　　├────────┼──────────────┴────┴──┬───────┬──────┤

　　│　　│　　聯系地址　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　郵 編　　 │　　　　　　│

　　│　　├────────┼──────────────────────┼───────┼──────┤

　　│　　│　 代　理　人　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　 聯系電話　 │　　　　　　│

　　│　　├────────┼──────────────┬────┬──┴───────┴──────┤

　　│　　│　身份證件名稱　│　　　　　　　　　　　　　　│ 號　碼 │　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　　├────────┼──────────────┴────┴──┬───────┬──────┤

　　│　　│　　聯系地址　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　郵 編　　 │　　　　　　│

　　├──┴───┬────┴──────────────────────┴───────┴──────┤

　　│ 他項權范圍 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　├──────┼──────────────────────────────────────────┤

　　│　　備注　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　├──────┼───────┬──────────────┬───────┬───────────┤

　　│　領證記錄　│　領證人簽章　│　　　　　　　　　　　　　　│　 領證日期　 │　　　　　　　　　　　│

　　├──────┴───────┴──────────────┴───────┴───────────┤

　　│　　權利人提供的上述房屋，確系房屋權利人所有，房屋權利人具有處分權（包括建造或購買等），擁有設定他│

　　│項權的權利。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　　雙方當事人按照合同約定自愿申請房屋他項權登記，所提供的文件、材料等，是真實、合法、有效的。如提│

　　│供或審核有關文件、材料有誤，應承擔相應的法律責任。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　　雙方當事人負有審查對方提供的文件、材料真實、合法、有效之責任。　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　　對登記機構的行政行為有異議的，可在登記發證之日起三個月內向人民法院提起訴訟?！　　　　　　　　々?
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 申請人（簽章）：　　　 │

　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請日期：　年　　月　　日　│

　　└─────────────────────────────────────────────────┘