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本人申請(qǐng)，謹(jǐn)此聲明：
本人姓名：________________性別：____國(guó)籍：_______
出生日期：_____年___月___日民族：______職業(yè)：______
文化程度：_______身份證件號(hào)：_______________________
常住戶口所在地：_____________________________________
婚姻狀況：_______(未婚/離婚/喪偶)
對(duì)方姓名：________________性別：____國(guó)籍：_______
出生日期：_____年___月___日民族：______職業(yè)：______
文化程度：_______身份證件號(hào)：_______________________
常住戶口所在地：_____________________________________
婚姻狀況：_______(未婚/離婚/喪偶)
本人與對(duì)方均無(wú)配偶，沒(méi)有直系血親和三代以內(nèi)旁系血親關(guān)系,了解對(duì)方的身體健康狀況。現(xiàn)依照《中華人民共和國(guó)》的規(guī)定，自愿結(jié)為夫妻。
本人上述聲明完全真實(shí)，如有虛假，愿承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。
聲明人：____________?監(jiān)誓人：____________
_____年____月____日?_____年____月____日
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