甲方：_____________________

地址：_____________________

聯系電話：_________________

郵政編碼：_________________

乙方：_____________________

住址：_____________________

工作單位：_________________

職業：_____________________

身份證號：_________________

聯系電話：_________________

郵政編碼：_________________

_________醫院擁有國內著名不育癥和內窺鏡專家，組建一流助孕技術及宮腹腔鏡醫療團隊，應用國際上最先進的診療技術，提供習慣性流產治療所需的全面診斷和治療服務，盡最大可能幫助習慣性流產患者得到嫡生子女，使患者實現幸福家庭夢想。

_________醫院為了對接受治療的習慣性流產患者全面負責，與患者利益共享，風險共擔，引進國際最先進診療理念，在國內首家推出確診治療，無效退款的收費政策。

根據《中華人民共和國合同法》的相關規定，甲、乙雙方在平等自愿的基礎上，經充分地交流與磋商，達成以下協議：

第一條　治療方案的名稱、概念、周期、費用及成功定義

治療方案定義：習慣性流產治療是指對連續兩次以上在近同妊周發生自然流產的患者進行治療。

治療周期：_______________________________________。

治療費：_________________________________________。

成功定義：臨床懷孕成功（超過繼往流產時間一個月）。

第二條　方案的選擇

甲方通過對乙方以往病史的了解及對乙方進行認真的身體檢查，對患者提出建議，經乙方同意，決定使用習慣性流產治療方案對乙方進行治療。

第三條　合同期限

本合同有效期為兩年，自______年_____月_____日起至______年_____月_____日止。治療期限與合同期限一致。

第四條　甲方????????義務

（一）在合同有效期內，甲方對乙方進行習慣性流產治療，對乙方定期進行必要的檢查。

（二）在治療期間內，甲方針對乙方病情，作出相應的復診計劃。

（三）治療期結束，如治療結果未達到以上第一條所示的成功情形，甲方應向乙方退還治療費_________元，但乙方未履行本合同規定義務的除外。

第五條　乙方義務

（一）乙方向甲方支付治療費_________元人民幣，作為甲方在治療周期內對乙方進行各種治療的費用。乙方于合同簽署之日支付。但前期的檢查和診斷費用不包括在內。

（二）乙方配合甲方進行診療計劃中的所有治療，且嚴格執行甲方所制定的治療、復查計劃中的每一項規定，詳見治療計劃書。

（三）在治療期間，乙方不得在其它任何醫療機構接受不育癥治療。

（四）在治療期間，乙方服用任何影響受孕的藥物應及時向甲方反饋。

第六條　合同解除

甲、乙雙方如遇特殊情況必需解除合同，應在30天前書面通知對方，由雙方協商解決合同事宜。

本協議未盡事宜，按《中華人民共和國合同法》有關規定，經協議雙方共同協商，作出補充規定，補充規定與本協議具有同等效力

本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，自簽字之日起生效。

甲方（蓋章）：_________
乙方（簽字）：_________
代表（簽字）：_________
_________年____月____日
_________年____月____日
簽訂地點：_____________
簽訂地點：_____________