甲方:_______________
地址:_______________
電話:_______________
乙方:_______________
地址:_______________
電話:_______________
我方本著救死扶傷全心全意為患者服務的宗旨,與乙方協商為明確雙方的權利和義務特訂立本合同。
一、甲方責任
1.醫療與技術服務;
2.甲方及時向乙方提供“股骨頭壞死專利配方藥”;
3.甲方不定期如實向乙方說明治療期間的服藥效果;
4.我方承諾在服我方藥物1-2個療程后疼痛解或消失;4-5療程后一般情況可經受騎自行車,走路等活動的考驗;6個療程后患者可,達到臨床愈合;1-2年以后X線恢復正常,壞死骨復活。
二.乙方責任
1.及時和如實反映病情;
2.按照甲方要求用藥及臨床配合;
3.禁止飲用各種酒類及使用激素藥物;
4.定時復查,合理營養膳食。
三、現病史:______________________________
四、服藥時間:____________________________
五、乙方按我方要求服藥,如未達到其治療效果者退還全部藥費(差旅費,檢查費除外)。
以上未盡事宜雙方協商解決,本協議自簽字之日生效,一式兩份,甲乙雙方各持一份。
甲方:_______________
乙方:_______________
_______年____月____日
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