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寧波
人壽保險公司附加險投保單
附加險投保單號碼
No：
附加險保險單號碼
No：
公司提示：主險已經(jīng)承保，另需投保附加險時，請?zhí)顚懕就侗巍?br/>
□體檢 □免體檢
第一部分
1．主險名稱：
主險基礎(chǔ)保險金額：
元（￥
）
主險保險單號碼：
主險責(zé)任起止時間：
2．被保險人姓名： 身份證號碼：□□□□□□□□□□性別：
出生日期： 年 月?日
年齡：
民族： 未婚□
已婚□
職業(yè)：
職業(yè)編碼：
（此內(nèi)容由本公司人員填寫）
住所（如無特別注明，將以此為通訊地址）：
電話號碼（宅）：
（辦）：
郵編：□□□□□□□
＊若投保人與被保險人非同一人時，請?zhí)顚懴聶凇?p/>
3．投保人姓名： 身份證號碼：
□□□性別：
出生日期： 年 月 日
年齡：
民族： 未婚□
已婚□
職業(yè)：
職業(yè)編碼：
（此內(nèi)容由本公司人員填寫）
住所（如無特別注明，將以此為通訊地址）：
電話號碼（宅）： （辦）：
與被保險人關(guān)系：
郵編：□□□□□□□
4．受益人姓名
性別
身份證號碼
與被保險人關(guān)系
受益份額
住所
郵編
聯(lián)系電話
?
?
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?
?
?
＊受益人為數(shù)人且未確定受益份額的，受益人按照相等份額享有受益權(quán)。
5．附加險名稱
保險金額
交費方式
保險費
- （1）?????????意外傷害保險特約
□
- （2）?????????附加意外傷害醫(yī)療保險特約
□
- ①??????意外傷害醫(yī)療保險金
?□
- ②??????意外傷害醫(yī)療津貼
□
- （3）?????????附加豁免保險費特約
□
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