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順序號│
　工程關系方
　│
　姓名和地址
　│　是否被保險人　?
───┼─────────┬─┴─────────┬─┴────────?

　│所有人
│

　│

?
１
├─────────┼───────────┼──────────?

　│承包人
│

　│

?

　├─────────┼───────────┼──────────?

　│轉承包人
　│

　│

?

　├─────────┼───────────┼──────────?

　│其他關系方
│

　│

?
───┼─────────┴───────────┴──────────?
２
│工程名稱及地點


　?
───┼────────────────────────────────?

　│

工程期限

?
３
├──────────────┬─────────────────?

　│首批被保險項目運至工地日期　│
　年
月
日
　?

　├──────────────┼─────────────────?

　│
　安裝期限
　│自
年
月
日至　年　月　日?

　├──────────────┼─────────────────?

　│
　?試車、考核期限
　?│自
年
月
日至　年　月　日?

　├──────────────┼─────────────────?

　│
預計工程驗收交接日期
│

　?
───┼──────────────┴─────────────────?

　│
　?物質損失投保項目和投保金額
　?

　├────────────────────┬─────┬─────?
?４　?│
投保項目
│?投保金額?│?免賠額　?

　├────────────────────┼─────┼─────?

　│
（１）建筑工程（包括永久和臨時工程及│
　│
　?

　│材料）

　│
　│
　?

　│
（２）所有人提供的物料及項目
│
　│
　?

　│
（３）安裝工程項目
　│
　│
　?

　│
（４）建筑用機器、裝置及設備（另附清│
　│
　?

　│單）


│
　│
　?

　│
（５）場地清理費

│
　│
　?

　│
（６）工地內現成的建筑物
│
　│
　?

　│
（７）所有人或承包人在工地上的其他財│
　│
　?

　│產（列明名稱）

　│
　│
　?

　├────────────────────┴─────┴─────?

　│

　?物質損失總投保金額

　?
───┼────────────────────────────────?

　│

特種危險賠償限額

?

　├────────────────────┬─────┬─────?
?５　?│
危險種類
│?賠償限額?│　免賠額　?

　├────────────────────┼─────┼─────?

　│
　?地震、海嘯
　?│
　│
　?

　├────────────────────┼─────┼─────?

　│
洪水、暴雨、風暴
│
　│
　?
───┼────────────────────┴─────┴─────?

　│

　工程詳細情況

　?
６
├────────────────────┬───────────?

　│體積：長、高、深度、層數、地下室層數
│

　?

　├────────────────────┼───────────?

　│地基施工方法、挖掘深度
　│

　?

　├────────────────────┼───────────?

　│主體工程施工方法

│

　?

　├────────────────────┼───────────?

　│建筑材料

│

　?

　├────────────────────┼───────────?

　│拆除項目

│

　?
───┼────────────────────┴───────────?

　│

?工地及附近自然條件情況

?

　├────────────────────┬───────────?