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┃附加險投保單號碼
│no：
┃

┠──────────┼────┨保險合同

┃附加險保險單號碼
│no：
┃

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公司提示：主險已經承保，另需投保附加險時，請填寫本投保單。

□體檢　□免體檢

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┃第一部分




　┃

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┃1．主險名稱：
主險基礎保險金額：
元（￥
）
　 ┃

┠─────────────────────────────────────────┨

┃主險保險單號碼：
主險責任起止時間：

┃

┠─────────────────────────────────────────┨

┃2．被保險人姓名：　身份證號碼：□□□□□□□□□□性別：
出生日期：　年　月 日┃

┠─────────────────────────────────────────┨

┃年齡：
　民族：　未婚□
已婚□
職業：
　職業編碼：

┃

┃


　（此內容由本公司人員填寫）
　┃

┠─────────────────────────────────────────┨

┃住所（如無特別注明，將以此為通訊地址）：


　┃

┃電話號碼（宅）：
?。ㄞk）：
　郵編：□□□□□□□
　┃

┠─────────────────────────────────────────┨

┃＊若投保人與被保險人非同一人時，請填寫下欄。


　┃

┠─────────────────────────────────────────┨

┃3．投保人姓名：　身份證號碼：
□□□性別：
出生日期：　年　月　日
　 ┃

┠─────────────────────────────────────────┨

┃年齡：
　民族：　未婚□
已婚□
職業：
　職業編碼：

┃

┃


　（此內容由本公司人員填寫）
　┃

┠─────────────────────────────────────────┨

┃住所（如無特別注明，將以此為通訊地址）：


　┃

┃電話號碼（宅）：?。ㄞk）：
與被保險人關系：
　郵編：□□□□□□□
　┃

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┃4．受益人姓名　 │性別　│身份證號碼│與被保險│受益份額│住所│郵編
│聯系電話┃

┃
│
　│
　│人關系　│
│
│
│
┃

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┃
│
　│
　│
│
│
│
│
┃

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┃
│
　│
　│
│
│
│
│
┃

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┃＊受益人為數人且未確定受益份額的，受益人按照相等份額享有受益權。
　┃

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┃5．附加險名稱


│保險金額│交費方式│保險費┃

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┃（1）意外傷害保險特約

　□
│
│
│
　┃

┃（2）附加意外傷害醫療保險特約
　□
│
│
│
　┃

┃
①意外傷害醫療保險金
　 □
│
│
│
　┃

┃
②意外傷害醫療津貼

□
│
│
│
　┃

┃（3）附加豁免保險費特約

□
│
│
│
　┃

┃（4）附加住院醫療日額給付保險特約
　□
│
│
│
　┃

┃（5）


　□
│
│
│
　┃

┃（6）


　□
│
│
│
　┃

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┃6．保險費合計人民幣（大寫）：

　￥（
）
┃

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┃7．付款方式：現金□
　支票□
　自動轉帳□
　自行交納□
　 ┃

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┃8．特別約定




　 ┃

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┃第二部分
告知下列事項（必要時本公司可能要求投保人或被保險人做身體檢查）。
　┃

┃
投保人必須在：“關于被保險人”項下填寫告知事項。

　┃

┃
凡條款列有“免繳未到期保險費責任”的險種，還須同時填寫“關于投保人”　┃