申請人:姓名、性別、出生年月、民族、籍貫、工作單位、住址。
申請人于何時何地被告知將受到何種行政處罰,申請人對此持有異議,根據《中華人民共和國行政處罰法》第四十二條之規定,特此要求舉行聽證。
此致
被申請機關的名稱
申請人:
年
月
日
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