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寧波
投保單（國內貨運）
國內貨物運輸險投保單?
?
編號：＿＿＿＿?
我處下列貨物擬向你處投保國內貨物運輸保險：?
┌──────────────────────────────────┐?
│被保險人
│?
├────────┬──────┬───┬────────┬─────┤?
│ 標記或發票號碼│保險貨物名稱│件數 │提單或通知單號次│保險金額 │?
├────────┼──────┼───┼────────┼─────┤?
│
│
│
│
│
│?
│
│
│
│
│
│?
│
│
│
│
│
│?
│
│
│
│
│
│?
├──────┬─┴──────┴┬──┴────────┼───┬─┤?
│運輸工具
│
│約
啟
│賠款償│ │?
│
│
│ 年 月 日
│
│ │?
│(及轉載工具)│
│于
運
│付地點│ │?
├──────┼─────────┼──┬────────┴───┴─┤?
│運輸路線
│
│轉載│
│?
│
│自
經
到
│地點│
│?
├──────┴─────────┴──┴──────────────┤?
│ 要保險別：基本險
附加險別
基本險費率
‰附加險費率 ‰
│?
├─────────────────────┬────────────┤?
│
│投保單位簽章
│?
│
│
│?
│
│
│?
│
│
│?
│
│
年 月 日 │?
│
│
│?
└─────────────────────┴────────────┘
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