沒收保證金決定書

　　

　　

　　

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　　│　　　　　　　　　　　　　 （此處印制公安機關名稱）　　　　　　　　　　　　　　 │

　　│　　　　　　　　　　　　　　　沒收保證金決定書　　　　　　　　　　　　　　　　　│

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　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ×公（　 ）行沒字[　　]第　號│

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　　│保證金交納人____________________性別__________出生日期__________________________│

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　　│保證金金額______________________________________________________________________│

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　　│沒收原因________________________________________________________________________│

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　　│承辦人__________________________________________________________________________│

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　　│批準人__________________________________________________________________________│

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　　│填發人__________________________________________________________________________│

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　　│填發日期________________________________________________________________________│

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　　│　　　　　　　　　　　　　 （此處印制公安機關名稱）　　　　　　　　　　　　　　 │

　　│　　　　　　　　　　　　　　　 沒收保證金決定書　　　　　　　　　　　　　　　　 │

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　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ×公（　 ）行沒字[　　]第　號│

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　　│　　因________________________________________________________________________，│

　　│根據《中華人民共和國治安管理處罰法》第一百一十條的規定，決定沒收保證金交納人____│

　　│_______于___________年___________月___________日交來的保證金___________元（大寫 │

　　│______________________）。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

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　　│　　如不服本決定，可以在收到本決定書之日起六十日內向____________________________│

　　│_____申請行政復議或者在三個月內依法向______________________人民法院提起行政訴訟 │

　　│?！　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　々?
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　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　?。ü矙C關印章）　　│

　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　月　日　　　 │

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　　│保證金交納人（簽名）：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　　　　　　　　　　 年　月　日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │

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