關于患者程某某死亡醫療事故鑒定的陳述意見

尊敬的四平市醫療事故鑒定委員會及各位專家：

我受患者程某某親屬的委托和吉林輔民律師事務所的指派，代表患者家屬參加今天的鑒定會。會前，我認真查閱了有關病歷和相關醫學資料，同時，我還特意征求了有關專家對此事故的意見和看法。綜合全部事實和醫療常規及有關法律法規的規定，患方認為：四平市xx醫院作為醫療機構，在為患者程某某的搶救治療過程中，嚴重違反醫療、護理規范和常規；導致患者死亡的嚴重后果。依法構成醫療事故。事實與理由如下：

一、院方存在嚴重過失。

院方主要存在以下過錯：

（一）聘用無執業資格人員為住院醫生。

本次為患者住院醫生是張某某，但據了解張某某沒有醫師資格和執業資格。根據《執業醫師法》第八條：“國家實行醫師資格考試制度。”第十四條：“未經醫師注冊取得執業證書，不得從事醫師執業活動。”然而，院方確雇傭了沒有取得任何資格的張某某作為患者程某某的主治醫生和手術的助手醫生，嚴重違反了法律規定。事實上張某某以醫師名義執業已經至少兩年多了，我們有相關證據予以證明：即在2008年4月4日到4月12日患者的姐姐程某闌尾炎手術時的住院醫生就是張某某（我們已向醫學會各位專家提交了程某的住院病歷復印件，該病歷上明確寫明“住院醫生張某某”。

（二）延誤治療。

患者程某某和其他兩名患者于2009年12月29日2點多被他人刺傷腹部，2點50分三名患者被120送往神農醫院門診部，3點10分入外一科，3點40分院方給其中一名患者劉某某作檢查（有劉某某交款收據為證）。根據病歷病程記錄顯示：程某某4點30分入外一科住院，6點20分做常規檢查，6點40分各項術前準備完畢，各項檢查結果已回報，待手術治療。7點40分開始手術，10點45分手術完畢。

以上可以看出：從患者到醫院開始到做檢查近4個小時，且在等待的過程中沒有進行輸液消炎治療。至做手術前共計耗時近5個小時，從術前各項準備完成到進手術室手術等待1個小時。腹部結腸外力損傷是需要及時手術治療的，否則繼發腹膜炎特別是泛發性腹膜炎是必然的結果。特別是已經形成泛發性腹膜炎的情況下更需及時搶救治療。而院方確是如此的工作效力，從患者到醫院至手術開始長達5個多小時，還算急診嗎？這樣能不耽誤治療嗎？因此，院方延誤治療是不言而喻的。根據《醫療機構管理條例》第三十一條：“醫療機構對危重病人應當立即搶救。對限于設備或者技術條件不能診治的病人，應當及時轉診。”第三十三條：“無法取得患者意見又無家屬或者關系人在場，或者遇到其他特殊情況時，經治醫師應當提出醫療處置方案，在取得醫療機構負責人或者被授權的人員的批準后實施。”根據《執業醫師法》第二十四條：“對急危患者，醫師應當采取緊急措施進行診治；不得拒絕急救處置。”因此，無論是什么理由也不該在這么長的時間內沒有及時進行手術治療。

（三）手術中清理腹腔不徹底。

根據《手術記錄》顯示：“用絲線縫合包埋后，用溫鹽水及紗布清理腹腔。”但根據醫療常規，在已經診斷為泛發型腹膜炎的情況下，“應當用大量生理鹽水和抗生素沖洗腹腔并放置抗生素溶液。”這樣才能保證將污染物清理干凈。用溫鹽水和紗布清理是不可能達到目的的。

（四）引流不成功。

將腹腔內的污染物或者感染體液引流出來是防止進一步感染的有效方法之一，而院方在為患者治療的過程中，引流管沒有起到應有的引流作用，更沒有向患者家屬交代患者躺的姿勢，指使其腹腔內的污染物或者感染體液沒有及時引流，導致腹部腫脹更加嚴重，炎癥更加泛濫病情加重，直至死亡。

（五）造瘺沒起作用。

院方雖然給患者做了造瘺手術但造瘺沒有起到已有的作用，沒有排除任何糞便及物體。

（六）抗生素等藥物應用不當。

本次院方給患者治療使用的抗生素是：注射用安曲南和奧硝唑注射液。這兩種抗生素是否能夠有效地治療泛發型腹膜炎呢？是否適合于該患者呢？是否存在配伍禁忌呢？

根據《奧硝唑注射液說明書》記載：【禁忌】3、“禁止用于慢性酒精中毒患者。”而患者確系醉酒后被刺傷的患者，是禁止使用該藥品的。

同時，該藥物說明書記載：【藥物相互作用】3、“巴比妥類藥、雷尼替丁和西咪替丁等藥物可使奧硝唑加速消除而降效，并可影響凝血，因此，應禁忌和用。”然而，院方在給患者使用奧硝唑注射液的同時使用西咪替丁，這樣不僅抗炎效果降低，并影響凝血。

根據《注射用安曲南使用說明書》記載：【注意事項】2、“可與氯霉素磷酸酯、硫酸慶大霉素、硫酸妥布霉素、頭孢唑啉鈉、氨卡青霉素鈉聯合使用，但和萘呋西林、頭孢拉定、甲硝唑有配伍禁忌。”3、“使用前，請詳閱使用。”本藥品已經明確說明了可以聯合使用的抗生素類別，并且列舉的后面沒有等字，這說明除了列舉的藥物可以配伍外禁止與其他藥物配伍。而且，還特別強調使用前請詳閱使用。更強調“禁止和甲硝唑配伍”，而院方確用安曲南與奧硝唑配伍，請問有什么依據嗎？

根據《地塞米松注射液使用說明書》記載：【禁忌癥】、“內臟手術患者一般不宜使用。”【藥物相互作用】“2、與水楊酸類藥物合用，增加其毒性；3、可減弱抗凝血劑；4、與利尿劑合用可引起低血鉀癥，應注意用量。”而本案患者剛剛做完內臟手術，且頻繁使用利尿劑的情況下，是否可以使用地塞米松呢？

綜上：院方在藥物的使用上和配伍上存在嚴重禁忌，導致藥物不僅沒有發揮治療作用，反而加重病情。

（七）護理不利。

根據《護理工作制度》院方將護理級別定為一級護理本身就不正確，事實上在診斷時就已經明確為“泛發性腹膜炎”該病十分危險，且遲遲沒有手術，又進行了幾個小時的手術，屬于高危病人，特別是到了后期理所當然應當進行特級護理。即使是一級護理：也應當每隔30分鐘巡視一次并不斷調整臥床的姿勢，以達到充分引流的效果，然而，院方護士卻沒有做到以上護理要求。

（六）病歷資料不全，且有互相矛盾之處。

院方給患方復印病歷應當齊全，但院方沒有給患方復印，手術自愿書，體溫記錄，麻醉記錄等等，違反規定。

二、造成患者死亡的結果。

根據四平市公安局司法鑒定中心（四）公（尸）鑒（檢）字【2010】003號《鑒定文書》記載：“三結論：1、根據尸體檢驗、病理學組織檢查及毒物檢查死者腹部臟器呈化膿性炎癥改變，結合病歷記載，死者應系腹部損傷致腸管破裂引起腹膜炎導致感染性休克而死亡。”

三、院方在給患者診斷、治療過程中的重大過錯與造成患者死亡之間具有因果關系。

根據醫療常規和規范，對于外傷引起的腹膜炎的有效治療方法是：1、及時手術縫合創口，并徹底清洗腹腔；2、放置引流管有效引流導出污染物和感染體液；3、有效抗炎治療等。然而，本案中院方在為患者手術治療過程中，既沒有及時手術，也沒有徹底清洗腹腔，還沒有做好引流，更沒有有效地合理的使用及配伍使用藥物；更為嚴重的是院方既然雇傭無任何證件的人員作為患者的治療醫生。是導致患者病情惡化死亡的直接原因。院方的這些過錯與患者死亡之間存在明顯的因果關系。

綜上所述：院方在給患者診斷、治療的過程中存在嚴重的醫療過失行為，違反了醫療衛生管理法律、法規、規章和診療護理規范、常規。且與造成患者死亡之間具有因果關系。根據《醫療事故處理條例》第二條、第四條規定，我們認為構成一級甲等醫療事故，院方負患者死亡事故的全部責任。

以上意見提請各位專家在評議時給予充分考慮！

代理人：吉林輔民律師事務所律師徐永平

2010年3月1日

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