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寧波
曾用名公證書
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2020-10-14
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（______）___字第___號(hào)
根據(jù)_________省_________市戶籍管理機(jī)關(guān)檔案記載（或______單位公務(wù)人員檔案記載），茲證明______，（男或女， ______年______月______日出生），原住______省______市______路______號(hào)（或現(xiàn)住在______國(guó)）從 ______年______月______日至______年______月______日曾用名為_(kāi)_____。
中華人民共和國(guó)___省___市（縣）公證處
公證員：____________________（簽名）
__________年__________月__________日
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