國產(chǎn)特殊用途化妝品衛(wèi)生行政許可申請表

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　　│　產(chǎn)品名稱　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　產(chǎn)品類別　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　生產(chǎn)企業(yè)　│ 名稱 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　　　　　│ 地址 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│郵編│　│
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　　│　　　　　　│聯(lián)系電│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│聯(lián)系人　　　　　│　　　　│
　　│　　　　　　│　話　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　│　　　　│
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　　│　　　　　　│生產(chǎn)企業(yè)　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│有效期　　　　　　│　　　　　　　│
　　│　　　　　　│衛(wèi)生許可證編號　　　　　　│　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│截至　年 月 日│
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　　│委托代理單位│　　　名稱　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　　　　　│　　 地 址　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　　　　　│　　聯(lián)系電話　　│　　　　　　　　　│　　　　　 聯(lián)系人　　　　 │　　　　　　　　│
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　　│　　　　　　│　　 傳 真　　　│　　　　　　　　　│　　　　　 郵 編　　　　　│　　　　　　　　│
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　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 保證書　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
　　│　　本產(chǎn)品生產(chǎn)企業(yè)保證：本申請表中所申報的內(nèi)容和所附資料均真實、合法，復印件和原件一致，所附資料│
　　│中的數(shù)據(jù)均為研究和測該產(chǎn)品得到的數(shù)據(jù)。如有不實之處，我單位愿負相應法律責任，并承擔由此造成的一切│
　　│后果。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　生產(chǎn)企業(yè)（簽章）　　　　　　 法定代表人（簽字）　　　　 │
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　月　日　　　　 │
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　　│　　所附資料（請在所提供資料前的內(nèi)打“√”）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　2、省級衛(wèi)生監(jiān)督部門出具的生產(chǎn)衛(wèi)生條件審核意見　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　│
　　│　　3、申請育發(fā)、健美、美乳類產(chǎn)品的，應提交功效成份及使用依據(jù)　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
　　│　　4、企業(yè)標準　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　│
　　│　　5、經(jīng)認定的化妝品檢驗機構(gòu)出具的檢驗報告及相關(guān)材料　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
　　│　　6、代理申報的，應提供委托代理證明　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
　　│　　7、可能有助于產(chǎn)品評審的其它資料　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
　　│　　8、另附未啟封的樣品1件　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　如果實際生產(chǎn)企業(yè)與上述生產(chǎn)企業(yè)不同，或存在多個實際生產(chǎn)企業(yè)的，請?zhí)顚懘隧棥！　　　　　　　　々?br />　　│　　產(chǎn)品實際生產(chǎn)企業(yè)名稱：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　產(chǎn)品實際生產(chǎn)企業(yè)地址：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　產(chǎn)品實際生產(chǎn)企業(yè)衛(wèi)生許可證編號：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　生產(chǎn)企業(yè)與產(chǎn)品實際生產(chǎn)企業(yè)之間的關(guān)系 委托生產(chǎn)同屬一個集團　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
　　│　　其它需要說明的問題：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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