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工傷賠償仲裁申請書

來源: 律霸小編整理 · 2020-10-14 · 159人看過

工傷賠償仲裁申請書

申?請?人?：X，男，漢族，初中文化，1970年4月

工作單位：陸良縣格宜鎮張沖煤礦達樂煤礦

住?址：陸良縣格宜鎮龍泉村委會

電?話：

被申請人：陸良縣格宜鎮張沖煤礦達樂煤

地?址：陸良縣格宜鎮龍泉村委會

法定代表人：

電話：

業務人員：

仲裁請求：

一、請求裁決申請人與被申請人解除事實勞動關系;

二、請求裁決被申請人依法支付140811元因工受傷的相關費用，合計元(拾肆萬零捌佰壹拾壹元整)具體如下：

1、住院期間生活補助：4480元(35元*2/人*80天);2、住院期間工資：57810元(2710/30?*80);3、住院期間家人的護理費：3840元(45*80天);4、一次性醫療補助：5420元(2710元*2月);5、一次性傷殘就業補助：32520元(2710元*12月);6、一次性傷殘補助金：24390元(2710元*9月);7、鑒定費：300元;8、第二次手續費4800元。9、煤礦企業傷殘賠償(131號令)：65040元(271元*12月*2);

事實及理由：

2011年8月15日，申請人X在煤礦井下砌碹時被矸石砸傷左腳，被送往陸良縣中醫院醫治，經醫院初步診斷為：1、右足背挫裂傷;2、左第五指骨開放性骨折;3、左足背異物殘留;4、左第二趾骨撕脫性骨折。曲靖市人力資源和社會保障局于2011年12月26日會議討論決定予以認定為工傷(曲人工認字【2010】第30440號)。2012年?月?日經曲靖市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘(曲人鑒委字〔2012〕第?號)。

綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受工傷的相關待遇，請貴委支持申請人的請求為謝。

此?致

陸良縣勞動仲裁委員會

申訴人：X

二0一二年?月?日

附件：

1、《工傷認定通知書》復印件一份;

2、《曲靖市勞動能力等級鑒定通知書》一份;

3、勞動能力鑒定費用發票復印件一份;

4、《工傷賠償仲裁申請書》兩份。

5、《身份證》復印件一份

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