公安行政處罰決定書

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　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　　　　　　　　　　　　　　（此處印制公安機關名稱）　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　　　　　　　　　　　　　　　 公安行政處罰決定書　　　　　　　　　　　　　　　 │

　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ×公（ ）決字［　 ］第　號 │

　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│案　　由_______________________________________________________________________ │

　　│被處罰人________________________性別____________出生日期_______________________ │

　　│身份證件種類及號碼_____________________________________________________________ │

　　│現 住 址_______________________________________________________________________ │

　　│工作單位_______________________________________________________________________ │

　　│法定代表人_____________________________________________________________________ │

　　│行政處罰決定___________________________________________________________________ │

　　│辦案單位_______________________________________________________________________ │

　　│承 辦 人_______________________________________________________________________ │

　　│批 準 人_______________________________________________________________________ │

　　│填 發 人_______________________________________________________________________ │

　　│填發日期_______________________________________________________________________ │

　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

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　　│　　　　　　　　　　　　　　（此處印制公安機關名稱）　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　　　　　　　　　　　　　　　 公安行政處罰決定書　　　　　　　　　　　　　　　 │

　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ×公（ ）決字[　　]第　號│

　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　　被處罰人____________________________________________________________________│

　　│________________________________________________________________________________│

　　│________________________________________________________________________________│

　　│　　現查明______________________________________________________________________│

　　│________________________________________________________________________________│

　　│______________________________________________________________________________。│

　　│　　以上事實有______________________________________________________等證據證實。│

　　│　　根據________________________________________________________________________│

　　│______________________________________________________________________________，│

　　│現決定__________________________________________________________________________│

　　│________________________________________________________________________________│

　　│______________________________________________________________________________。│

　　│　　履行方式：__________________________________________________________________│

　　│________________________________________________________________________________│

　　│______________________________________________________________________________。│

　　│　 被處罰人如不服本決定，可以在收到本決定書之日起六十日內向_________________申請│

　　│行政復議或者在三個月內依法向____________________________________人民法院提起行政│

　　│訴訟。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　　附：________________________清單共____________份。　　　　　　　　　　　　　│

　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（公安機關印章）│

　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　月　日　 │

　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│被處罰人（簽名）：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　　　　　　　　　 年　 月　　日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

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