醫療器械抽樣記錄及憑證

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　　│　　│　　標示產品名稱　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│抽　│　　 產品注冊證　　 │無口　　 有口 證號：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　│　　產品執行標準　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│樣　├──────────┼───────────────────────────────┤
　　│　　│　　標示生產單位　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│情　│　　　　地址　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　│　　　　電話　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│　　　　傳真　　　　│　　　　　│
　　│況　├──────────┼──────────────┼──────────┼─────┤
　　│　　│　　 規格/型號　　　│　　　　　　　　　　　　　　│　 生產日期/批號　　│　　　　　│
　　│　　│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│　　 /出廠編號　　　│　　　　　│
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　　│　　│　　　抽樣數量　　　│　　　　　　　　　　　　　　│　 有效期截止日期　 │　　　　　│
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　　│　　│　 生產或購進數量　 │　　　　　　　　　　　　　　│　已銷售或使用數量　│　　　　　│
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　　│　　│　　　庫存數量　　　│　　　　　　　　　　　　　　│　　　　商標　　　　│　　　　　│
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　　│　　│　　　抽樣地點　　　│　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　│　　　　　│
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　　│被抽│生產、經營、使用 　　　　　　 │有、無許可證證號：　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│樣單│　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│位情├─────┬─────────┴──────────────────────────┤
　　│ 況 │ 單位名稱 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　│　 地址　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　│法定代表人│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ 郵政編碼 │　　　　　　　　　　│
　　│　　│　　或　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　│　　　　　　　　　　│
　　│　　│　負責人　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　│　　　　　　　　　　│
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　　│　　│　 電話　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　 傳真　 │　　　　　　　　　　│
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　　│抽樣│ 單位名稱 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│單位├─────┼────────────────────────────────────┤
　　│情況│　 地址　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　│　聯系人　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ 郵政編碼 │　　　　　　　　　　│
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　　│　　│　 電話　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　 傳真　 │　　　　　　　　　　│
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　　│　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│ 備 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│ 注 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│抽樣單位（蓋章）：　　　　　　　　　　　　　　│被抽樣單位（蓋章）　　　　　　　　　　　　│
　　│抽樣人員簽名：　　　　　　　　　　　　　　　　│有關負責人簽名：　　　　　　　　　　　　　│
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