建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病防護(hù)設(shè)施設(shè)計(jì)審查申請書

　　┌─────────┬───────────────────────────────────┐
　　│　　項(xiàng)目名稱　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　├─────────┼───────────────────────────────────┤
　　│　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　項(xiàng)目地址　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　├─────────┼───────────────────────────────────┤
　　│　　項(xiàng)目性質(zhì)　　　│　　　　　 新建　改建　擴(kuò)建　技術(shù)改造　技術(shù)引進(jìn)　　　　　　 　　　　　│
　　├─────────┼─────────┬───────┬─────────────────┤
　　│　　法定代表人　　│　　　　　　　　　│　項(xiàng)目負(fù)責(zé)人　│　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　├─────────┼─────────┼───────┼─────────────────┤
　　│　　聯(lián)系人　　　　│　　　　　　　　　│　聯(lián)系電話　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　├─────────┼─────────┼───────┴───────┬─────────┤
　　│　總投資概算(萬元)│　　　　　　　　　│　職業(yè)衛(wèi)生投資概算(萬元)　　　│　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　│　　　　　　　　　├───────────────┤　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│
　　├─────────┼─────────┴───────┬───────┼─────────┤
　　│　建設(shè)單位地址　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　│　郵政編碼　　│　　　　　　　　　│
　　├─────────┼─────────────────┴───────┴─────────┤
　　│　　設(shè)計(jì)單位　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　├─────────┼──────┬───────┬─────┬──────────────┤
　　│職業(yè)病危害預(yù)評價(jià)報(bào)│報(bào)告編制單位│　　　　　　　│　審核機(jī)關(guān)│　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　告審核　　　　├──────┼────┬──┴─────┼──────────────┤
　　│　　　　　　　　　│　審核時(shí)間　│　　　　│審核批準(zhǔn)文號　　│　　　　　　　　　　　　　　│
　　├─────────┴──────┴────┴────────┴──────────────┤
　　│申報(bào)材料：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　1．申請建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病防護(hù)設(shè)施設(shè)計(jì)審查的公函　　　　　　　　　　　　　　　　(2份)　│
　　│　　　　2．建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病防護(hù)設(shè)施設(shè)計(jì)審查申請書　　　　　　　　　　　　　　　　　　(2份)　│
　　│　　　　3．建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病防護(hù)設(shè)施設(shè)計(jì)職業(yè)衛(wèi)生專篇　　　　　　　　　　　　　　　　　(1份)　│
　　│　　　　4．建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病防護(hù)設(shè)施設(shè)計(jì)單位的資質(zhì)證明(影印件)　　　　　　　　　　　　(1份)　│
　　│　　　　5．建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害預(yù)評價(jià)報(bào)告的批復(fù)(復(fù)印件)　　　　　　　　　　　　　　　(1份)　│
　　│　　　　6．委托申報(bào)的，應(yīng)提供委托申報(bào)證明　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(1份)　│
　　├─────────────────────────────────────────────┤
　　│主管部門意見：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　主管部門領(lǐng)導(dǎo)(簽名)：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(單位公章)　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日│
　　└─────────────────────────────────────────────┘