國家醫療器械質量監督抽驗復驗申請表

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　　│　│復驗申請單位│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　│　（蓋章）　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│申├──────┼───────────────────────────────────┤

　　│請│　　地址　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│人├──────┼────────┬────────────────┬─────────┤

　　│情│　　電話　　│　　　　　　　　│　　　　　　　郵編　　　　　　　│　　　　　　　　　│

　　│況├──────┼────────┼────────────────┼─────────┤

　　│　│　 經辦人　 │　　　　　　　　│　　　　　　　申請　　　　　　　│　　　　　　　　　│

　　│　│　　　　　　│　　　　　　　　│　　　　　　　日期　　　　　　　│　　　　　　　　　│

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　　│　│標示產品名稱│　　　　　　　　│　　　　　　抽樣編號　　　　　　│　　　　　　　　　│

　　│申├──────┼────────┼────────────────┼─────────┤

　　│　│生產日期/批 │　　　　　　　　│　　　　　 規格/型號　　　　　　│　　　　　　　　　│

　　│請│號/出廠編號 │　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│

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　　│復│　　標示　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　│　生產單位　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│驗├──────┼────────┬────────────────┬─────────┤

　　│　│ 原檢驗機構 │　　　　　　　　│　　　　　　 原檢驗　　　　　　 │　　　　　　　　　│

　　│情│　　　　　　│　　　　　　　　│　　　　　　報告編號　　　　　　│　　　　　　　　　│

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　　│況│申請復驗項目│　　　　　　　　　　　 （如填寫不下，可另附紙）　　　　　　　　　　　 │

　　│　│　 及理由　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

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　　│　│單位（蓋章）│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

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　　│受│　 經辦人　 │　　　　　　　　　　　　　　│受理日期│　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│理├──────┼──────────────┴────┴───────────────┤

　　│單│受理復驗意見│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│位│　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│情│　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│況│　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

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　　│　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│備│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│注│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

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