專利糾紛調(diào)解請求書

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　　│　 專利/申請?zhí)枴　々Α　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　々?
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　　│　 發(fā)明創(chuàng)造名稱　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

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　　│ 申請人/專利權(quán)人　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

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　　│ 請 │ 姓名或名稱 │　　　　　　　　　　　　　　│　　　法定代表人　　　│　　　　　　│

　　│ 求 ├──────┼──────────────┴───────────┴──────┤

　　│ 人 │　地　 址　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

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　　│　　│　郵政編碼　│　　　　　　　　│　　　 電　 話　　　　│　　　　　　　　　　　　│

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　　│　　│ 代理人姓名 │　　　　　　　　│　　　 機構(gòu)名稱　　　 │　　　　　　　　　　　　│

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　　│　　│　地　 址　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

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　　│　　│郵 政 編 碼 │　　　　　　　　│　　　 電　 話　　　　│　　　　　　　　　　　　│

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　　│被請│ 姓名或名稱 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│ 求 ├──────┼─────────────────────────────────┤

　　│ 人 │ 地　　 址　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

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　　│　　│郵 政 編 碼 │　　　　　　　　│　　　 電　 話　　　　│　　　　　　　　　　　　│

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　　│請求調(diào)解的事項：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

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　　│ 請求調(diào)解的事由：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │

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　　│請求人簽章：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

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　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日│

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