┌───────┬────┬──┬─────┬───────┬──┬─────────────┐
│ 納稅人識別號 │業戶名稱│業主│ 經營地點 │調整額度(幅度│調整│ 稅款核定情況 │
│ │ │姓名│ │ ) │原因├───┬─────────┤
│ │ │ │ │ │ │月核定│ 月核定稅額 │
│ │ │ │ │ │ │應納稅├─┬─┬─┬─┬─┤
│ │ │ │ │ │ │經營額│稅│稅│稅│ │合│
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │稅│計│
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│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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│縣級核│主管部門審核: │主管領導審批: │
│準 │經辦人: 年 月 日 │ 年 月 日 │
│ │負責人: 年 月 日 │ │
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